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1、附件附件 埃博拉出血热流行病学个案调查表埃博拉出血热流行病学个案调查表病例编码：-（区县国标码-年份-流水号）被调查者与病例关系：（1）本人 （2）其他关系:_ 一、一、 基本信息基本信息1、姓名:_ 家长姓名(14 岁以下儿童)_2、性别： (1)男 (2)女 3、出生日期：_年_月_日 4、身份证号：_5、国籍（外籍）：_ 护照号：_ 6、联系电话: _7、现住址：_省_市_县(区)_乡(街道) _8、学习或工作单位：_9、职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）公共场所服务员 （8）商业服务 （9）医疗人员 （10）工人 （11
2、）民工 （12）农民 （13）牧民 （14）渔(船)民（15）海员及长途驾驶员 （16）干部职员 （17）离退人员 （18）家务待业（19）不详 （20）其他：_二、发病与就诊情况二、发病与就诊情况1、发病时间：_年_月_日2、就诊情况序号就诊日期医疗机构名称诊断是否住 院住院号123三、临床表现三、临床表现1、发热： （1）有，最高体温 _ （2）无 2、呕吐： （1）有 （2）无 3、腹泻： （1）有 （2）无 4、皮疹： （1）有 （2）无 5、咳嗽： （1）有 （2）无 6、头痛： （1）有 （2）无 7、咽喉痛： （1）有 （2）无 8、腹痛： （1）有 （2）无 9、肌痛： （1）
3、有 （2）无 10、胸痛： （1）有 （2）无 11、出血： （1）有 （2）无 如果有，哪些部位出血11.1 结膜充血 （1）有 （2）无 11.2 鼻衄 （1）有 （2）无 11.3 牙龈出血 （1）有 （2）无 11.4 呕血 （1）有 （2）无 11.5 咯血 （1）有 （2）无 11.6 血尿 （1）有 （2）无 11.7 血便 （1）有 （2）无 11.8 阴道出血 （1）有 （2）无 11.9 其他出血（注明部位）_ 12、嗜睡： （1）有 （2）无 13、谵妄： （1）有 （2）无 14、低血压： （1）有 （2）无 15、多脏器损伤： （1）有 （2）无 16、休克： （1）
4、有 （2）无 17.其他表现：_四、流行病学接触史、流行病学接触史1、本次发病前 21 天内，你居住、旅行过的国家和地区有哪些？（请依次列出）序号_月_ 日至_月_日国家及城市中转地1232、发病前 21 天是否接触过类似症状病人： （1）是（填下表） （2）否（跳转第 3 题） 序号时间姓 名现住址关系接触方式联系方式123注：接触方式(可多选)：接触病人血液 接触病人分泌物、排泄物 接触病人皮肤 接触病人衣被等 救治/护理 同处一室 共乘同一交通工具 处理尸体 其它（请单独注明）2.1 接触类似症状病人时是否采取防护措施： （1）一直有防护措施 （2）部分时间有防护措施 （3）无防护措施
5、如果有，措施是：2.1.1 是否戴口罩： （1）是 （2）否 2.1.2 是否戴手套： （1）是 （2）否 2.1.3 是否戴面罩： （1）是 （2）否 2.1.4 是否穿防护服： （1）是 （2）否 2.1.5 是否带护目镜： （1）是 （2）否 2.1.6 接触后是否立即洗手： （1）是 （2）否 2.1.7 其它_3、发病前 21 天是否去过医院： （1）是 （2）否 如果是，填下表：序号_月_日至_月_日国家、省、市名称医院名称该医院是否发现过埃博拉确诊病例1234、发病前 21 天内是否直接接触过以下动物（限于在有疫情国家）： 4.1 蝙蝠： （1）是 （时间：_月_日） （2）否
6、4.2 大猩猩等灵长类：（1）是 （时间：_月_日） （2）否 4.3 跳羚（小羚羊）：（1）是 （时间：_月_日 （2）否 5、发病后至隔离前的活动情况时间地点活动类型6、密切接触者序号姓名性别年龄与病例关系与病例接触方式最后接触时间（_月_日）联系电话123456注：1、与病例现在的关系：（1）医患 （2）同病室病友 （3）亲友 （4）旅行同伴 （5）同学/同事 （6）其他（请单独注明） 2、与病例接触方式： （1）接触病例血液 （2）接触病例分泌物、排泄物 （3）接触病例皮肤 （4）接触病例衣被等 （5）救治/护理 （6）同处一室 （7）处理尸体 （8）共乘同一交通工具（9）其它（请单独
7、注明） 五、实验室检查五、实验室检查1、临床指标检查序次检查日期（年 /月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）淋巴细胞（百分比）中性粒细胞（百分比）天冬氨酸氨基转移酶（IU/L）丙氨酸氨基转移酶（IU/L）尿蛋白1232、埃博拉病毒检测标本 1标本 2标本 3项目 采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果采集时间标本类型结果抗原检测IgM 抗体检测IgG 抗体检测核酸检测病毒分离六、 诊断与转归诊断与转归1、病例出院诊断：（1）_（2）_（3）_2、埃博拉感染最终诊断： （1）确诊病例 （2）疑似病例 （3） 留观病例（4）排除(病名:_ ) 3、转归: （1）痊愈 （2）死亡 （3）其他 3.1 若痊愈，出院日期: 年 月 日3.2 若死亡，死亡日期: 年 月 日 3.3 死亡原因:_七、其他补充材料七、其他补充材料调查单位：_ 调查时间：_年_月_日调查者：_ 联系方式：_
