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1、中南大学博士学位论文湖南省肺结核病经济负担及其影响因素研究姓名：白丽琼申请学位级别：博士专业：流行病与卫生统计学指导教师：肖水源20090501博士学位论文中文摘要湖南省肺结核病的经济负担及其影响因素研究中文摘要一、研究背景中国是全球2 2 个结核病高负担国家之一，结核病患者数位居全世界第2 位。在我国传染病疫情网络报告中，肺结核发病和死亡数始终位居甲乙类传染病之首，发病人群中2 3 集中于1 5 “ - 5 4 岁生产能力最强的年龄组，其中8 0 以上为农村患者，且8 0 的患者家庭年人均收入低于当地人均水平。结核病多发生在贫困人群，是导致我国贫困人群“因贫致病”和“因病致贫”的主要原因之一
2、。湖南省为全国结核病高疫情区，2 0 0 4 年经W H o 专家和国家结核病专家联合评估，湖南省涂阳肺结核发病率为5 9 1 0 万，比全国平均涂阳肺结核发病率( 4 6 1 0 万) 高2 8 3 。全省每年发现和治疗管理活动性肺结核患者近5 万例，其中传染性肺结核患者3 万余例，充分说明结核病是危害我国和我省民众健康和生命的重大传染性疾病，对个人、家庭和社会均可造成巨大的经济负担。1 9 9 2 年以来，我国政府利用世界银行贷款，在1 3 个省开展结核病控制项目，全面推行结核病控制策略( D O T S ) ，对发现的所有传染性肺结核患者( 痰检涂片阳性者) 实行统一免费的全程督导短程化
3、疗。至2 0 0 5 年，我国达到了W H O 要求的涂阳肺结核发现率7 0 和治愈率8 5 目标，结核病控制工作取得了阶段性成果。为了达到2 0 1 5 年全国结核病患病率和死亡率在1 9 9 0 年的基础上各下降5 0 的联合国千年发展目标( M D G ) ，我国政府积极推行和实施全球遏制结核病策略，包括进一步加强结核病防治服务体系建设；扩展和加强D O T S博士学位论文中文摘要实施质量；对所有活动性肺结核患者实现免费诊治政策；应对以T B H I V 双重感染、流动人口结核病管理和耐多药结核病防治( R T B ) 为主及其它特殊挑战( 贫困人口、羁押人群、学校等) ；病人和社区全面
4、动员、全社会参与结核病控制，确保以病人为中心的质量管理等。为了验证和评价政府实现结核病控制目标的程度，需要从患者、家庭、社会和政府的层面综合研究肺结核病造成的经济负担。近十多年来，尽管对结核病的经济学研究已有了一些可贵的探索，如有用住院样本计算结核病住院费用的；有基于当地卫生统计年鉴资料，从患者角度计算结核病医疗花费的；也有从社会角度计算D A L Y ( 伤残调整寿命年) 损失以评价结核病负担的。不同的研究、不同的研究人群、不同的研究方法其结果不同，且多限于患者个体的角度，围绕着患者的诊治费用，或死亡、失能以评价结核病经济负担。对肺结核经济负担的评价至今仍无统一的认识和测量方法，其研究框架有
5、待进一步完善。事实上，肺结核病对患者、家庭、政府和社会的经济影响，不仅限于患者和家庭因病求治所致的医疗费、交通住宿费和营养费等直接经济负担，还应包括当年政府为防治结核病的投入：患者本人因病休工和家属陪护误工所致的家庭间接经济损失；因病失能、因病早亡而减少了为社会创造财富的社会间接经济负担等，将损失的健康寿命年转换成货币，应作为疾病经济负担研究不可缺少的内容之一。与此同时，很少有研究涉及肺结核病对整个家庭经济收入和支出情况的改变，科学、全面地评估肺结核病造成的社会经济负担，对政府制定结核病防治控制政策具有重要的价值和意义。二、研究目的1 构建肺结核病经济负担的研究框架，为今后开展相关研究打下技术
6、基础；H博士学位论文中文摘要2 从患者家庭、政府和社会的层面，系统测算湖南省因肺结核病所致的经济负担，掌握肺结核病经济负担现况和分布特征，分析政府结核病控制目标实施中所存在的问题；3 了解肺结核病对患者本人和家庭社会经济的影响，构建肺结核病家庭经济负担指数；4 分析肺结核病疾病经济负担的主要影响因素，探讨减轻患者家庭肺结核病疾病经济负担的有效途径；5 根据研究结果，结合全省实情，为结核病防治可持续发展规划的制定提供决策依据。三、研究方法1 主要研究指标及其操作性定义( 1 ) 肺结核病直接经济负担：是指直接用于预防和治疗肺结核病的1 年的总费用，包括患者家庭和政府用于肺结核病的诊断、治疗、康复
7、以及预防过程中直接消耗的各种费用。分为直接医疗费用( 门诊、住院及辅助检查、药品和保健、康复等) 和直接非医疗费用( 患者和陪护所支付的交通费、营养食宿等费) 两部分。家庭直接经济负担：家庭用于肺结核病的诊治、康复过程中直接消耗的各种费用，包括门诊诊治费、住院费、药品保健费等直接医疗费与患者及陪护交通费、食宿费和营养费等直接非医疗费用之和。政府直接经济负担：各级政府和外援结核病项目为肺结核患者( 需方) 提供的免费检查、诊断和抗结核病药品等直接医疗费用与为结核病防治机构( 供方) 提供的结核病健康教育、人员培训、结核病人的督导、追踪与访视、药品运输等直接非医疗费之和。社会直接经济负担：例均社会
8、直接经济负担X 当地人口数X 发病率。1 1 1博士学位论文中文摘要例均社会直接经济负担= 例均家庭直接经济负担+ 政府直接经济负担。( 2 ) 肺结核病间接经济负担：是指因肺结核病的发生而间接地给家庭和社会带来的经济负担，包括经济损失和健康损失两部分，是将因肺结核病损失的时间和寿命年货币化，计量分析肺结核病的危害和损失的大小。家庭间接经济负担：患者因病休工和家属陪护误工所致的家庭生产或收入损失。社会间接经济负担：是将健康寿命货币化，间接测量患者因病失能或早亡造成健康寿命损失所致的创造社会财富和价值的损失。( 3 ) 肺结核病总经济负担：指直接经济负担与间接经济负担之和。( 4 ) 家庭疾病负
9、担指数( d i s e a s eb u r d e ni n d e x ，D B I ) ：这是本研究新创立的一个评价指标，指患者家庭直接经济负担占家庭年纯收入之比，即： 肺结核家庭疾病负担指数= 墨堕嘎雾鬟雾善曼铲也可以理解为患者家庭需要多长时间( 年) 的纯收入来支付患者因疾病导致的直接经济损失。负担指数越大，家庭经济补偿所需要的时间越长。本研究计算的肺结核患者家庭疾病负担指数，将来还可用于不同疾病之间家庭经济负担的比较。2 资料来源( 1 ) 现场调查采取分层随机整群抽样方法，分别在湖南省国家级扶贫重点县、省级扶贫重点县和非扶贫县各随机抽2 个县作为研究现场，所确定的样本县区分别为
10、湘潭市的湘潭县和邵阳市的邵东县( 非扶贫县) ：常德市的石门县和张家界市的永定区( 省级扶贫重点县区) 及岳阳市的I V博士学位论文中文摘要平江县和益阳市的安化县( 国家级扶贫重点县) 。以年龄 1 5 岁，自2 0 0 5 年7 月“ - - 一9 月到6 所样本县区结核病防治所就诊并确诊的连续新发活动性肺结核患者为现场调查对象。样本量的估算以因病卧床为失能依据。前期研究结果表明，肺结核患者中2 2 5 因病卧床( 失能) ，按照样本量计算公式：怍1 9 6 2 x p ( 1 P ) D 2 ，设容许误差D = 0 2XP ，得出N = 3 4 5 。预设1 5 的失访和不应答，即至少需要
11、3 9 7 例确诊的肺结核患者样本。对所有调查对象，采用自制的结核病社会经济学调查问卷，在知情同意的前提下，分别在确诊时和疗程结束后2 次入户访谈，收集患者病后的失能程度、诊治经过和医疗费用以及患病前后1 年个人和家庭经济收入、支出等相关资料和信息。以6 个样本县区2 0 0 5 年度所有新登记的肺结核患者为观察对象，队列观察1 年，分析其治疗结局。根据样本县区每例因肺结核病死亡者的年龄、性别信息计算样本县区因肺结核病早亡所致的健康寿命年损失( Y L L ) 。( 2 ) 统计数据来源：2 0 0 5 年、2 0 0 6 年全省和样本县区人口数、性别比、人均纯收入、人均G D P 等信息分别
12、来源于湖南统计年鉴2 0 0 6 ) ) 和湖南统计年鉴2 0 0 7 ) ) ；2 0 0 5 年肺结核发病率来源于2 0 0 7 年W H O 结核病控制年度报告：全省和各样本县区肺结核登记病例数以及治疗转归结果来源于2 0 0 5 年“ - 2 0 0 6 年结核病防治规划实施的季度报表和肺结核病信息管理系统；制作2 0 0 0 年标准期望寿命表所用的标准人口来源于2 0 0 0 年湖南省人口普查资料；V博士学位论文中文摘要各级政府和国外援助项目对结核病防治的投入经费来源于湖南省和样本县区结核病防治规划( 2 0 0 1 “ - 2 0 1 0 年) 中期评估资料以及全省各项目执行单位的
13、资金下拨计划表。3 主要研究内容( 1 ) 肺结核病直接经济负担家庭直接经济负担= 直接医疗费+ 直接非医疗费直接医疗费= 1 “ - 1 诊费( 挂号费+ 检查费+ 药品费等) + 住院费直接非医疗费= 患者交通费+ 陪护人员交通费+ 患者食宿费+ 陪护人员食宿费+ 其他费( 营养保健和偏方等)通过现场收集肺结核病患者诊治相关的医疗费用，采用分类汇总求和的方法计算患者家庭的直接经济负担和例均直接经济负担政府直接经济负担= 政府结核病防治落实的配套经费+ 外援结核病项目经费。根据全省及6 样本县区结核病防治规划( 2 0 0 l 2 0 l O 年) 中期评估资料，查阅当年各级政府结核病防治专
14、项经费和配套经费到账额度，各样本县区外援结核病项目的资金到位额度，计算例均政府直接经济负担。社会直接经济负担= 例均社会直接经济负担当地人口数发病率。例均社会直接经济负担= 例均家庭直接经济负担+ 例均政府直接经济负担( 2 ) 肺结核病间接经济负担：家庭肺结核病间接负担= ( 患者因病休工天数+ 陪护误工天数)日均劳动力收入。采用人力资本法，根据患者休工和陪护误工天数，结合当年当地农民纯收入折算成日均劳动力收入，计算家庭肺结核病V I博士学位论文中文摘要间接经济损失。社会间接经济负担= D A L Y s x 人均G D P 生产力权重社会D A L Y 损失值= 直接D A L Y 损失值
15、+ 间接D A L Y 损失值直接D A L Y 损失值：根据调查样本测得直接例均D A L Y 损失，计算全省已发现治疗患者的社会直接D A L Y 损失值：间接D A L Y 损失值：根据化疗前时代的早期结核病流行病学研究结果，即病死率和平均死亡年龄，计算年D A I ，Y 损失，再按调查样本的平均就诊延误时间( 从肺结核病症状出现到首次就诊的时间间隔) ，折算在当前D O T S 策略下的未发现患者的间接例均D A L Y 损失，推算全省未发现治疗患者的社会间接D A L Y 损失值。采用人力资本法和D A L Y 相结合的方法，结合样本县区和全省登记治疗肺结核患者的加权年龄权重和当年当
16、地人均G D P ，计算得全省肺结核病社会间接经济负担。( 3 ) 肺结核病社会总经济负担= 社会直接经济负担+ 社会间接经济负担( 4 ) 通过肺结核病对患者日常生活和社会功能受限程度以及患病前后1 年个人医疗开支和收入的变化，分析肺结核病对患者本人的社会经济影响；通过患病前后1 年家庭纯收入和开支的变化，了解家庭对肺结核病直接经济负担的应对措施；并通过家庭肺结核病直接经济负担占家庭年纯收入的比例，构建家庭肺结核病经济负担指数。( 5 ) 分别从社会人口学、疾病的严重程度、医疗服务利用以及患者本人和家庭经济收入等4 个维度，运用有序l o g i s t i c 回归对家庭肺结核病直接经济负担影响因素进行单因素和多因素分析。4 统计分析方法采用E p i D a t a3 0 建立统一数据库后对数据资料进行双录入，导博士学位论文中文摘要入S P S S l 2 0 统计学软件包建立数据库。采用有序l o g i s t i c 回归多因素分析家庭肺结核病经济负
