淋巴瘤的治疗

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1、淋巴瘤的治疗1.Hodgkin 淋巴瘤:a 期,a 期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下， 侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应 用全淋巴结放射；如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。b 期：一般采用全淋巴结放射， 也可单用联合化疗。a 期单纯放疗；a 期放疗与化疗综合治疗；期-单用化疗。 综合治疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5 年生存率为 98%，而次全淋 巴结放疗的 5 年生存率为 95%；目前正在进一步探索缩小放射野各减少放射量以及减少化 疗疗程的可能性。米兰报道的 1、期伴巨块和/或结外病变，4 个病程 ABVD 后给予

2、次全 淋巴结放疗，4 年无复发生存率为 94%；4 个疗程 ABVD 后累及野放疗，4 年无复发生存率 为 95%。2.N_Hodgkin 淋巴瘤： A.低度恶性：1、期大多采用放疗，不一定用扩大野放射，仅 用累及野放射。放疗后应用化疗不能解决数年后仍有复发的问题。对 3、期：大多采用 化疗。B.中度恶性：病理分期期病人单用放疗；期以上采用以多柔比星(阿霉素)为主的 化疗方案，在全身病变控制后，原大的病灶给予累及野放射。C.高度恶性：淋巴母细胞型 淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。免疫母细胞、小无裂细胞淋巴瘤一般均用以 ADM 为主的 化疗方案。四、化学治疗(包括 HD 和 NHD)霍奇金淋巴瘤(

3、HD)治疗早期霍奇金预后因素有：年龄、受侵淋巴结区数目、血沉和全身症状。研究认为，对 、期的患者单独应用放疗提示增加复发的危险性。、期 HD 预后好的不存在下列情况：大的纵隔肿块、结外受侵、结节状脾受侵、 ESR 增快(30mm/第 1 小时，伴 B 症状，50mm/第 1 小时，无 B 症状)和5 个淋巴结区 受侵。Hodgkin 淋巴瘤治疗原则:a 期,a 期：病变位于膈上，放射斗篷野+锄形野；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股 沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴结放射； 如有大纵隔肿块，应采用综合治疗。b 期：一般采用全淋巴结放射，也可单用联合化疗。A1：

4、期单纯放疗；a 期放疗与化疗综合治疗；期-单用化疗。综合治疗可取代次全淋巴结放疗，联合化疗加累及野放疗，5 年生存 率为 98%，而次全淋巴结放疗的 5 年生存率为 95%；目前正在进一步探索缩小放射野各减 少放射量以及减少化疗疗程的可能性。米兰报道的 1、期伴巨块和/或结外病变，4 个病 程 ABVD 后给予次全淋巴结放疗，4 年无复发生存率为 94%；4 个疗程 ABVD 后累及野放疗， 4 年无复发生存率为 95%。新的研究认为(CSCO2001 中国临床肿瘤学教育专辑 P215)中指出：对预后好的、期 患者行 EBVP 方案 6 周期化疗+受侵野照射，高于 STNI(次全淋巴结照射)，

5、并成为欧洲癌症 研究和治疗组织的标准治疗。对预后差的、期病人的治疗，是适于化疗和放疗联合是公认的治疗方法。但化疗 方案、剂量强度、放疗剂量存在着不同观点。目前所推荐的治疗方案如下：1.早期 HD 预后好的：临床分期-A/B 无危险因素者：广泛野照射(30-36Gy)或 4-6 周 期化疗 a+受侵野照射。2.早期 HD 预后差的：临床分期-A/B 有危险因素者：4-6 周期化疗 b+受侵野照射。进展目前放射治疗仍是治疗早期霍奇金的主要方法，、期霍奇金病单独放疗后能获得 很好的疗效。临床研究的重点是使用化疗综合治疗来缩小放疗的范围。研究的初步结果是， 临床分期为、期病人，不论预后的好坏通过综合治

6、疗都可以大大了缩小放射的范围， 而达到与次全淋巴结照射相同的局部控制率及生存率。NG 和 Mauch 对早期霍奇金病的治 疗提出建议如下：预后良好的 PS-期病人单独放疗时可用次全淋巴结照射或单独用斗 蓬野照射，预防区剂量 30Gy,病变区剂量 36-40Gy；PS-期有预后不良因素者(B 症状， 大块病块，MG/LD)：治疗为化疗 ABVD4-6 周期，然后作病变区放疗，剂量为 20-30Gy(取 决于照射大小，疗前病变体积，对化疗的反应及接受化疗的周期数)；CS-期病人治 疗也为化疗 ABVD4-6 周期然后作病变区放疗，剂量为 20-30Gy(取决于照射大小，疗前病 变体积，对化疗的反应

7、及接受化疗的周期数)，或作次全淋巴结照射，病变区剂量 36- 40Gy，预防区剂量 30Gy。(一)、霍奇金病的化疗：1964 年起 DeVita 用 MOPP 方案治疗晚期霍奇金病并取得了满 意的疗效，5 年生存率在 1、期病人中已高达 85%-90%，即使 3B，期病人，应用化疗 后，完全缓解率为 80-95%，联合化疗可治愈 55-65%的晚期病例，复发后如选用合理的联 合化疗，还可治愈 10-15%的病例。单药对霍奇金病的疗效一般在 40-70%。值得重视的是 某些药物单用也能完全缓解，如氮芥的完全缓解率为 13%，环磷酰胺(CTX)为 12%，甲基苄 肼 PCB 为 38%，长春新碱

8、为 36%，长春花碱(VLB)为 30%，但疗效很少能持续半年以上。目 前 MOPP 方案已成为治疗霍奇金病最广泛应用的方案。MOPP 方案用药 2 周，休息 2 周， 至少 6 个疗程。1964-1976 年美国国立癌症中心共有 198 例晚期霍奇金病用 MOPP 方案治 疗，中位随访 10 年，其中 95%病例为期及期。原来报告的 43 例淋巴细胞削减型中， 10 例为弥漫型免疫母细胞或大细胞型非霍奇金淋巴瘤，完全缓解率为 84%，完全缓解的 34%复 发，10 年无复发生存率为 54%；复发者大多数在完全缓解后 4 年内发生，但 2 例在 10 年 后复发。影响 MOPP 方案完全缓解的

9、因素是有无症状，无症状者 23 例全部完全缓解；有 症状者 81.7%完全缓解。解放军第 458 医院生物治疗中心杨博士 WWW.458SWZL.com 认为， 美国西南肿瘤协作组曾试以在 MOPP 方案中加入 BLM(博来霉素)以提高疗效；第 2 组在 MOPP 的每个疗程的第 1、第 8 天各加 BLM 2U/M2，第 3 组为 MOPP 加 BLM 10 U/M2，三 组的完全缓解率分别为 70%，84%，和 76%；三组的缓解期及生存无明显不同。另外一些 方案将 MOPP 方案中个别药物予以调换，但其疗效并不优于 MOPP。治疗霍奇金病的另一 常用方案为 ABVD 方案，此方案的完全缓

10、解率为 75%，与 MOPP 方案无交叉耐药性，对 MOPP 无效的病例用 ABVD 方案治疗 75-80%可缓解。米兰的国立癌症研究所对 88 例期霍 奇金病进行随机对照研究，43 例采用 12 个疗程的 MOPP 方案，45 例接受 MOPP 与 ABVD 交替方案，为期 12 个月，结果 ABVD/MOPP 交替方案完全缓解率为 88.9%单用 MOPP 组为 74.4%。8 年无复发生存率 ABVD 与 MOPP 交替组为 64.6%，而 MOPP 组仅 35.7%；8 年无复 发生存分别为 72.6%有 61.9%，MOPP 与 ABVD 交替应用，不仅增加疗效，也可减少 MOPP

11、对性腺的损伤及继发白血病的可能性。加拿大的国立癌症中心研究的 MOPP/ABV 方案比其它方案疗效较好，具体方案如下： 第 1 天 HN2 6mg/m2；VCR1.4mg/m2；第 1-7 天 PCB100mg /m2；第 1-14 天 PRED 40mg /m2 ；第 8 天 ADM 35 mg /m2, BLM 10mg /m2；VLB 6mg /m2 。74 例应用此方案，完全缓 解率 90%，5 年生存率为 95%，MOPP/ABV 疗效的提高可能与提高 ADM 的剂量有关。综合治疗 综合治疗的目的是提高治愈率，并减少毒性。CANELLOS 提出霍奇金病患者 需考虑综合治疗的各种情况是

12、混合细胞型的 1/期、结节硬化型的 3/期、淋巴细胞削减 型、结外病变、有巨大纵隔、期 A 脾在 4 个以上、期 B 及期，这些特殊情况的霍奇 金病患者如单用放疗或化疗，常有复发的倾向。Stein 等综合 4 组材料，比较单纯放射与化 疗加放疗对期 A 期两组治疗的比较，期 2A 病例单用放射，5 年无复发生存率仅 32%，如放疗加化疗 5 年无复发生存率可提高至 76%，综合治疗对a 期及期均可提高 5 年无 复发生存率，而对总生存率只有在a 期才有意义。Bonadomma 比较 MOPP 与 ABVD 方案对 2B、3A、b 期的疗效，将病人随机分组，应 用 3 疗程的 MOPP 或 AB

13、VD 后，接着次全或全淋巴结放射，最后再给予 3 疗程相同的治疗， 共治疗 153 例，结果 ABVD 组有较高的 4 年无复发生存率 （ABVD 组 90%，MOPP 组 78%） ， ABVD 组的完全缓解率也比 MOPP 组为高（96.3%比 78.7%） ，尤其是结节硬化型、有症状及 有纵隔巨大的患者，不过，各亚型的 4 年总生存率相似。对纵隔大于 1/3 胸腔直径的患者， 单放射 5 年无复发生存率为 56.5%，5 年生存率为 84%，MOPP 加放射的 5 年无复发生存率 为 85%，与单用放射相比，5 年无复发生存率明显提高。维持治疗：用联合化疗取得完全缓解的病例中，3050%

14、以后复发，Young 对 57 名 MOPP 治疗后获得完全缓解的霍奇金病患者，前瞻性随机分组进行以下研究：1.不给任何 治疗；2.每 3 个月给 2 个疗程的 MOPP，共 15 个月；3.每 3 个月给 BCNU200mg/m2，共 15 个月。结果发现应用 MOPP 或 BCNU 维持治疗与不给任何治疗相比，并不改善生存情况。 美国西南肿瘤协作组自 1968 年起对 178 例霍奇金病观察 7 年之久，发现在完全缓解后每 2 个月用 1 个疗程 MOPP，共用 9 个疗程，对无病生存率及总生存率均无好处。目前认为 维持治疗仅能延迟复发而不能防止复发，在获得完全缓解的病人中，不需再用维持治

15、疗。复发后的治疗：病员接受放射治疗后失败再用 MOPP 或 ABVD 治疗疗效好。一般观察 在放疗后复发的病例应用化疗疗效比初治病例好，MOPP 的完全缓解率可以自 78%提高至 94%。可能由于这些患者在随访过程中发现较小病变即化疗有关。美国国立癌症中心对放 疗后复发的病例用 MOPP 的方案，约 2/3 的病例获长期缓解。Bonadomma 报道 122 例 1、2、a 期放疗后复发用联合化疗，59 例用 MOPP，63 例用有 ADM 的方案 （MABOP、ABVD、MOPP/ABVD） ，MOPP 组 74.6%完全缓解，ADM 组 90.5%完全缓解， MOPP 组有一半长期生存，A

16、DM 组 7 年无复发生存率为 73.2%。MOPP 组疗效受病变范围 影响，结外病变完全缓解率为 60.7%，淋巴结为 87.1%，无症状的为 85.3%，有症状的为 60%， 相反 ADM 组完全缓解率不受病人的影响。其它，目前有人采用高剂量化疗（CTXBCNUVP16）和骨髓移植或外周血干细胞支 持以提高疗效，用于复发常规治疗无效的病人，约半数病人获得缓解。在 58 例霍奇金病第 一次复发中，有 3 个独立的预后因素：1.复发时有症状；2.缓解80%HN2 6mg/m2,iv d1,8VCR 1.4mg/m2,iv d1,8PCZ 100mg/m2,po,d114PND 40mg/m2,po,d114(仅第 1,4 周期使用)(每 4 周重复)3.ABDIC CR+PR 70%ADM 45mg/m2,iv d1BLM 5u/m2,iv d1,5DTIC 200mg/m2,iv gtt,d15PND 40mg/m2,po,