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1、目 录一、医院感染控制重点项目监测及管理措施汇编 1.医院获得性肺炎的监测方法、预防与控制标准操作规程1 2.血管内导管相关血行感染的监测方法、预防与控制措施6 3.留置导尿管相关尿路感染的监测方法、预防与控制措施9 4.手术部位感染的监测方法、预防与控制措施12 5.血液透析相关感染的监测方法、预防与控制措施15 6.多重耐药菌感染消毒隔离与防控措施19 7.医务人员锐器伤处理措施与报告程序21 8.医务人员职业暴露基本预防控制措施27 9.呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程29 10.手卫生标准操作规程 33 11.血培养标本采集和运送标准操作规程 38 12.ICU 环境清洁、消毒的标
2、准操作规程 41 13.无菌技术操作规程44 14.特殊感染及传染病病人手术间的处理措施及应急流程48 15.艾滋病病毒职业暴露应急预案50 16.医务人员发生职业暴露后应急预案55 17.标准预防核心内容及措施57 18.不同传播途径感染性疾病病人的隔离措施58 19.输血相关感染预防控制61 20.气管切开相关感染预防控制措施63 21.医院感染重点项目报告制度66 22.医院感染管理 16 项核心制度 67 23.消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度68 二、卫生部新发布的院感管理规范 1.医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规 71 2.医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消
3、毒及灭菌技术操作规范 81 3.医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标 准104 4.医院隔离技术规范119 5.医院感染监测规范145 6.医务人员手卫生规范172 7.卫生部医政司关于对医院感染暴发报告及应急处置管理规范(征求意见稿)征求意见的 函182医务人员职业暴露基本 预防控制措施职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员等，在从事疾病防治工作 及有关工作中，意外地被感染者或感染者的血液、体液污染了破损的皮肤，非胃肠道粘膜， 或被含有感染者的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被疾病感染可 能性的情况。 一、适用对象 适用于我院可能接触各
4、类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括临床医生、护 士、技师、药师等科室工作人员，以及在我院进修学习的学员和临时聘用的工作人员等。 二、预防控制原则 坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，诊疗操作前明确自身免疫 状况和暴露源感染情况并有针对性地采取及时、有效的防护措施，是避免职业暴露和意见 损伤的主要基础，防护重点是避免与患者或携带者的血液、体液等直接接触。 三、安全操作 1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套， 操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。 2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面
5、部时，医务人员 必须戴外伤有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可 能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3.医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双 层手套。 4.医务人员就在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合 线、刀片等锐器刺伤或划伤。 5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器合，或者利用针头处理设备进行安全处 置，也可以使用具有安全性的注射器、输液器等，以防刺伤。禁止将使用后一次性针头重 新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。手卫生标准操作规
6、程手卫生(hand hygiene)是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手(handwashing)是指用普通或者抗菌肥皂(皂液)和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒(hand antisepsis)是指使用速干手消毒剂(主要为酒精擦手液即ABHR，alcohol-based hand rubs)揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒(surgical hand antisepsis)是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包
7、括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是 ICU 获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、手一、手卫卫生指征生指征1.直接接触病人前、后；2.摘手套后(戴手套不能代替洗手)；3.进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；4.接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；5.护理患者从污染部位移到清洁部位时；6.接触患者周围的物品(包括医疗设备)之后；特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂(ABHR)做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必
8、须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。二、手二、手卫卫生方法生方法1.洗手：(1)湿手：用水打湿双手；(2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；(3)揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：第一步 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步 必要时增加对手腕的清洗。(4)冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；(5)干手：用纸巾或烘手机干燥双手；(6)关水龙头：如为接
9、触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。用水打湿双手用水打湿双手 取适量取适量产产品涂抹双手所有皮肤品涂抹双手所有皮肤 掌心掌心对对掌心揉搓掌心揉搓手指交叉，掌心手指交叉，掌心对对手背揉搓手背揉搓 手指交叉，掌心手指交叉，掌心对对掌心揉搓掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓 用水冲洗用水冲洗用一次性毛巾用一次性毛巾彻彻底擦干底擦干 用毛巾关水用毛巾关水龙头龙头 你的手是安全的你的手是安全的图 1 洗手方法与步骤2.手消毒(1)取适量的
10、速干手消毒剂于掌心；(2)涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。取适量取适量产产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤 掌心掌心对对掌心揉搓掌心揉搓手指交叉，掌心手指交叉，掌心对对手背揉搓手背揉搓 手指交叉，掌心手指交叉，掌心对对掌心揉搓掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，另一只手手掌中， 揉搓手指揉搓手指拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的一旦干燥，你的手是安全的图 2 使用酒精类
11、手消毒剂的手卫生方法三、注意事三、注意事项项1.对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2.为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3.不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4.应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；5.应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生；无菌技术操作规程一、无菌技术操作原则1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2.进行无菌操作
12、时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7 天，过期应重新灭菌。4.工作人员面向无菌区域，用无菌持物钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌区，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。5、进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。6、一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染
13、。(二)准备质量标准1.工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。2.备齐用物。3.治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75酒精、无菌棉签。4.查对无菌物品、灭菌日期及手套号。5、用物排放有序，符合无菌操作要求。(三)操作流程质量标准1.选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。2.无菌持物钳使用法：无菌持物钳须置于无菌容器内，有效期限 4 小时；取、放无菌持物钳时，应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放；如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无菌物品。3.无菌包使用法：查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴。将无菌包放在清
14、洁、干燥处，撕开粘贴用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳(镊)取出(首先查看化学指示卡是否合格)所需物品，放在事先备好的无菌区域内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间，24 小时可再使用。如包内物品污染或包布受潮，须重新灭菌。开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。一次性物品开包法：查看无菌包的名称、灭菌日期，如有破损则不能使用。打开一次性注射器或输液器：在封包上特制处用手撕开，暴露物品后可用手取出。打开一次性敷料或导管等：
15、用拇指和示指揭开双面粘合封包上下两层(或常规消毒封包边口，再用无菌剪刀剪开)。暴露物品后用无菌持物钳取出。4.铺无菌盘：单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。5.无菌容器使用法：打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。6.倒无菌溶液：仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇
