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1、AHA/ACCF/HRS对心电图标准和解读的建议对心电图标准和解读的建议 第六部分第六部分 急性急性 缺血缺血/梗死梗死心电图被认为是心肌缺血和梗死初始诊断的重要临床检查。对其正确的解读，尤其是在急诊科，是直接介入治疗和后续诊断的基础。与急性缺血和梗死相关的心电图改变包括T波高尖，超急性期T波演变，ST段抬高和（或）压低，QRS波群变化和T波倒置。本部分标准化建议目的是再审查现存的心肌缺血/梗死心电图诊断标准。本建议主要聚焦于在ACS急性期初期出现的ST段改变，此外也包括对再灌注后期T波改变和慢性期QRS波变化的解读。具体如下： ST段抬高和压低的重要性段抬高和压低的重要性可根据特定的生物电原
2、理理解ST段抬高和压低之间的关系。其中之一是所有的心电图导联均为双极（阴极和阳极）；第二个原理是任意导联ST段抬高伴随对应导联的ST段压低。ST段抬高和对应导联ST段压低的幅度可能不会相等。这种ST段变化在aVL导联十分明显，因为该导联的空间定位近似与平均QRS向量垂直。应重视除急性缺血以外引起ST段压低的因素：心脏肥大、药物、低钾血症；以及除急性缺血以外引起ST段抬高的因素：心包炎、高血钾、Osborn波、急性心肌炎、早期复极。目前“前壁、下壁、侧壁”导联的描述可能会误导临床医生，使其认为心肌损伤位于该特定导联的解剖部位，而忽略了可能为对应导联的ST段变化。建议：建议：1.避免使用前壁、下壁
3、及侧壁导联的特殊称谓。应按最初的命名方法对各个导避免使用前壁、下壁及侧壁导联的特殊称谓。应按最初的命名方法对各个导联加以区分，即联加以区分，即、aVR、aVL、aVF、V1-V6导联。此建议仅涉及导联导联。此建议仅涉及导联标记，对心肌缺血标记，对心肌缺血/梗死解剖学定位仍以梗死解剖学定位仍以ST段改变导联为依据。段改变导联为依据。 在解剖学上相邻导联的观念在解剖学上相邻导联的观念建议：建议：1.心电图仪应该安装能够显示肢体导联的转换系统，使其能够适当标记解剖学心电图仪应该安装能够显示肢体导联的转换系统，使其能够适当标记解剖学上的相邻序列。上的相邻序列。 ST段变化的阈值段变化的阈值建议：建议：
4、1. 对于年龄达到或大于对于年龄达到或大于40岁的男性，岁的男性，J点异常抬高的阈值在点异常抬高的阈值在V2、V3导联应为导联应为0.2mV，在其他导联为，在其他导联为0.1mV。2. 年龄小于年龄小于40岁的男性，岁的男性，J点异常抬高的阈值在点异常抬高的阈值在V2、V3导联应为导联应为0.25mV。3. 对于女性，对于女性，J点异常抬高的阈值在点异常抬高的阈值在V2、V3导联为导联为0.15mV，在其他导联应大，在其他导联应大于于0.1mV。4. 对于男性和女性，对于男性和女性，J点异常抬高的阈值在点异常抬高的阈值在V3R和和V4R应为应为0.05mV；而对于年；而对于年龄小于龄小于30岁
5、的男性，该阈值为岁的男性，该阈值为0.1mV更恰当。更恰当。5. 对于男性和女性，对于男性和女性，J点异常抬高的阈值在点异常抬高的阈值在V7-V9应为应为0.05mV。6. 对于所有年龄段的男性和女性，对于所有年龄段的男性和女性，J点异常压低的阈值在点异常压低的阈值在V2、V3导联应为导联应为-0.05mV，在其他导联为，在其他导联为-0.1mV。 受累区域和闭塞血管两者之间受累区域和闭塞血管两者之间ST段抬高和压低的关联段抬高和压低的关联建议：建议：1. 鼓励心电图仪制造商开发出能同时显示鼓励心电图仪制造商开发出能同时显示ST段额面和横断面向量空间定位的段额面和横断面向量空间定位的软件。软件
6、。2. 心电图的自动化诊断应尽可能的涉及到闭塞血管、阻塞位置和累及区域。心电图的自动化诊断应尽可能的涉及到闭塞血管、阻塞位置和累及区域。3. 当当、aVL及及V1-V4导联，有时在导联，有时在V6导联导联ST段抬高，段抬高，、aVF导联导联ST段压低时，对心电图的自动化判读应为由于左前降支近段闭塞所致的广泛段压低时，对心电图的自动化判读应为由于左前降支近段闭塞所致的广泛前壁或前基底段缺血前壁或前基底段缺血/梗死。梗死。4. 当当V3-V6ST段抬高，而段抬高，而、aVF导联没有表现为导联没有表现为ST段压低时，对心电段压低时，对心电图的自动化判读应为左前降支中远段闭塞所致前壁缺血图的自动化判读
7、应为左前降支中远段闭塞所致前壁缺血/梗死。梗死。建议：建议：1. 当当、aVF导联导联ST段抬高大于段抬高大于0.1mV时，心电图仪应程序性建议加做时，心电图仪应程序性建议加做V3R和和V4R。2. 心电图仪应当装备心电图仪应当装备V3R和和V4R导联。导联。3. 对对V3R和和V4R导联异常的描述性和解释性判读应该更加深入。导联异常的描述性和解释性判读应该更加深入。国际Holter和非侵入性心电图描记协会支持用侧壁、下侧壁及基底-侧壁命名而取代原来的后壁这一术语。建议：建议：1. 目前本委员会的意见是保留后壁这一心电图术语对目前本委员会的意见是保留后壁这一心电图术语对V1、V2导联导联ST段
8、压低及段压低及并发并发R波增宽的描述，这与国际波增宽的描述，这与国际Holter和非侵入性心电图描记协会的建议并和非侵入性心电图描记协会的建议并不冲突。此外，有待于更大规模的有关不同年龄、体型并患有急性缺血和不冲突。此外，有待于更大规模的有关不同年龄、体型并患有急性缺血和心肌心肌梗死研究来提供该话题的数据。本建议会做周期性回顾以决定是否梗死研究来提供该话题的数据。本建议会做周期性回顾以决定是否需要改变。需要改变。建议：建议：1. 当静息心电图在当静息心电图在8个或更多的体表导联显示个或更多的体表导联显示ST段压低大于段压低大于0.1mV并伴有不并伴有不显著的显著的aVR或或V1的抬高，自动化判
9、读应为多血管病变所致心肌缺血或冠脉的抬高，自动化判读应为多血管病变所致心肌缺血或冠脉左主干阻塞。左主干阻塞。 后缺血期后缺血期T波改变波改变建议：建议：1.V2-V4导联特异性导联特异性T波深倒伴波深倒伴QT间期延长应解读为左前降支近段严重狭窄间期延长应解读为左前降支近段严重狭窄或新发颅内出血（脑卒中图形）或新发颅内出血（脑卒中图形） 在室内传导阻滞情况下的缺血在室内传导阻滞情况下的缺血/梗死诊断梗死诊断在左束支阻滞时，QRS波群以R波为主的导联ST段应0.1mV，以S波为主的导联（V1-V3）ST段压低应0.1mV，这是与QRS波主波方向一致的ST段改变。第三个标注，当ST段与QRS波主波方
10、向不一致时，ST段在QRS波主波向下时应抬高0.5mV才具有诊断意义。建议：建议：1. 自动化心电图判读应根据以上标准推测自动化心电图判读应根据以上标准推测ST段异常改变左束支阻滞患者心段异常改变左束支阻滞患者心肌缺血肌缺血/梗死的可能。梗死的可能。定量分析定量分析QRS波变化对评估梗死面积的价值波变化对评估梗死面积的价值Selvester计分系统包括从计分系统包括从10个标准导联（个标准导联（、aVL、V1-V6）QRS波而来波而来的的54个加权标准，总共个加权标准，总共32评分点，每点近似相当于评分点，每点近似相当于3%的左室面积。该评估系统及的左室面积。该评估系统及明尼苏达编码仅在单纯梗死时有用。明尼苏达编码仅在单纯梗死时有用。
