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社会保险登记表单位名称（章）： 年 月 日登记类型新参保 统筹范围转入 跨统筹范围转入 单位分离 单位合并 其他单位类型企业 事业 社团 民办非企业 城镇个体工商户 其他单位名称及 所属行业类别组织机构代码经济类型国有 集体 投资 私营 其他发照机关执照号码企业和 个体工 商户工商登记 信息发照日期有效期限批准单位批准文号批准日期有效期限事业单位经费 来源全额拨款 差额拨款 自首自支 （是/否）企业化管理机关事 业社团 等批准成立 信息事业单位法人 代码上级主管部门名称隶属关系中央 省 计划单列市 市、地区 县 乡镇 部队 其他姓名联系电话参保单位法人代表人或负责人证件名称证件号码参保单位专管员姓名所在部门联系电话单位地址邮编开户银行开户名银行帐号参加险种参加时间参加险种参加时间基本养老保险工伤保险基本医疗保险生育保险参加险种及时间失业保险负责人名称地址所属分支机构信息社会保险登记证编号参保单位制表人： 经办机构审核人： 经办机构（章） 参保单位负责人：经办机构复核人：
