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1、Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle stylev手术期间的输液输血管理西安交通大学医学院第二附属医院 张蓬勃双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件概述v围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定 的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。v手术期间病人需要维持每天正常的液体量，并可 能存在各种原因导致的体液缺少，只有足够的血 容量才能维持心排出量和组织灌注。v手术中的液体治疗在60年代处于摸索阶段，之后 几十年关注的焦点是液体的选择，近几
2、年趋向采 用目标导向的液体管理。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件人体生理的液体分布和特征成人的体液组成（以70kg为例）体液 = 细胞内液（ICF）+细胞外液（ECF ）双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件人体体液的生理作用v细胞内以钾离子为主，钾离子主要决定细胞内液 的渗透压。v细胞外液以钠离子为主，钠离子是形成细胞外液 渗透压的主要
3、物质。细胞外液由组织间容量和血 浆容量组成，主要是维持细胞营养和为电解质提 供载体。白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主 要物质。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件液体治疗的主要目标：良好的组织灌注v危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI2.4 L/min/m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR HR,T,CVP,Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与预后有关双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务
4、经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法v无创循环监测指标1.心率(HR) 在确保麻醉深度适当，结合术中的病情变化（除 外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等 因素），心率加快通常是低血容量的早期诊断指 标之一。2.无创袖带血压(NIBP) 维持术中平均动脉压(MAP)60mmHg双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法3.脉搏血氧饱和度(SpO2) 对于很少活动和组织灌注良好的病人, SpO2值可 靠。当SpO2波形随呼吸变化提示血容量不足。脉 搏指数是目前诊
5、断血容量不足的早期指标。4.尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 5.超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)能够准确地了解心 脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可 靠方法。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法v 有创血流动力学监测指标1. 中心静脉压(CVP) CVP与右心血容量呈现为曲线关系。应重视CVP的 变化趋势和对液体治疗的反应。2.有创动脉血压(ABP) 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明如果动 脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩 压下降=5mmHg，明显预示血容量不足。双
6、水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法3.肺小动脉嵌压(PAWP)和心室舒张末期容量(EDV)心室功能失调早期PAWP升高，而SV正常，PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV=每博量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV测定采 用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。4.SvO2和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法v相关实验室检测指标1.动脉血气血pH, PaCO2,二氧化
7、碳结合力, SB，AB, BE,电解 质, Hb, Hct,血糖和肾功能(BUN和Cr)等指标。2.血乳酸,pHi与PgCO2 血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及 内脏组织灌注有效指标。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件容量监测方法3.Hb和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿：心输出量(CO)增加；不同器官血流再分布；增加某些组织血管床的氧摄取率；Hb与氧结合能力的调节，在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破
8、病人护理查房糖尿病自我管理课件液体治疗v围术期液体的需要量包括：1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；3.术中体液在体内再分布(第三间隙缺失量)；4.麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；5.术中继续损失量。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件v1.每日生理需要量双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件v2.累计缺失量(生理需要量禁食时间+术前额 外丢失量和第三间隙丢失量)术前禁食造成的液体丢失量，可根据禁食时间来 估算。例：7
9、0kg病人禁食8h后的液体缺少量约为 880ml=(410+210+150) ml/h8h。术前液体丢失量包括：术前非正常的体液丢失， 如呕吐、利尿、腹泻；不显性液体丢失(过度通气 、出汗等)。应采用近似丢失体液成分的液体进行 补充。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件v3.第三间隙转移量麻醉手术期间部分体液进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液来补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小的手术每小时需2-3ml/kg，中等程度手术需4-6ml/kg，有较大暴露创面的手术则需7-10ml/kg。双水相萃
10、取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件v4.麻醉导致血管扩张补充量(CVE)麻醉本身可引起血管扩张和心功能抑制，导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品（ 5-7ml/kg ）。如果在麻醉前或诱导时静滴平衡盐来实施补偿性扩容，术后心脏或肾脏受损的病人可出现急性血容量过多。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件v5.术中继续损失量术中损失量主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需对症处理。液体治疗时失血量与晶体容积之比为1:3
11、，胶体为1:1。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件(1)红细胞丢失和补充 vASA-级病人Hb维持在70g80g/L(或Hct0.21 0.24)以上；重危病人(ASA-级)应维持Hb 100g/L以上。v若血容量正常，心功能无异常但交感兴奋，伴静 脉血氧饱和度下降，心电图有心肌缺血表现时必 须补充红细胞。v浓缩红细胞补充量=(所需要Hct-实测Hct)55 体重/0.6。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件(2)凝血因子丢失和补充 v主要是输注
12、FFP，PLT和冷沉淀。v临床研究表明失血达总血容量142%患者有纤维蛋 白原耗竭危险(贺斯)， 肺水肿(肺毛细血管渗漏)，降低肾小球滤过率。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件输液速度和量 v围术期患者不良转归与输液不足或过度有关。v输液不足导致有效循环血容量减少，器官灌注不 足。v过度输液引起组织水肿，器官功能障碍、心力衰 竭、肺水肿。v研究表明，在没有显著脱水和失血情况下，输注 1618mL/(kgh)的晶体液，可改善预后，减少术 后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训
13、他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件影响液体治疗的因素v术前 血管内容量，心血管功能 v术中 麻醉技术，麻醉药药效病人体位体温调节手术液体给予手术部位，手术方式 内脏缺血心功能毛细血管通透性(脓毒血症，过敏反应等) 双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件围术期开放输液和限制液体的斗争v支持开放输液者指出充沛的容量负荷的优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 v主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死
14、亡率的风险 双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件国内学者的看法v上海瑞金医院 于布为v麻醉诱导后“急性容量填充”（曾称为超容量） 麻醉后充分血管扩张 诱导后快速扩容（即容量充填） 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸 波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例 术毕给予利尿剂双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件国内学者的看法v上海中山医院 蒋豪、薛张纲等v麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波
15、动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 利弊仍然需要进一步的临床研究证实！双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件麻醉相关处理v围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道复杂、大手术的病人术前开放1至2条外周静脉，并采用14G或16G留置针。20G留置针允许最大流量为5060ml/min，18G留置针允许最大流量为98100ml/min，而16G留置针允许最大流量为200210ml/min，14G留置针允许最大流量为340360ml/min。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经
16、理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件麻醉相关处理紧急大出血病例的静脉通道，须采用经皮颈内静脉穿刺放置12或14Fr导管，才可达到快速确切的扩容效果。复杂手术可能大出血病例应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统(RIS)，RIS可达10001500ml/min。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件麻醉相关处理v术中采用低中心静脉压技术术中维持适当的血压和较低的CVP(4-5cmH2O)，可一定程度减少术中出血量。部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血。术中调控使用血管活性药物增加CO或SVR。双水相萃取脂肪酶课件斯巴鲁售后服务经 理人培训他汀类药 物的安全性及对策胎膜早破病人护理查房糖尿病自我管理课件麻醉相关处理v麻醉导致血容量不足先维持CVP在正常范围，再采用
