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1、船 员 注 册 申 请 表姓 名性 别出生日期 年 月 日身份证 号 码国 籍出生地联系单位持证人 住 所单位电话近期直边 正面 5 厘 米免冠白 底彩色照 片联系人联系电 话初次注 册日期文化 程度注册类别内河 国内海船 国际海 船注册形 式初次注册注册变更注销注 册服务簿 签发形式注册签发正常换发 损坏换发遗失补 办原服务簿 印刷号船员信息 变更情况住所 联系人 联系电 话旧版服务簿 号 码服 务 资 历船 名职 务任 职 日 期总吨主机功率 （千瓦）船舶或 主机种类航 区船舶 单位自 年 月 日 至 年 月 日自 年 月 日 至 年 月 日自 年 月 日 至 年 月 日自 年 月 日 至
2、 年 月 日内河基本安全培 训合格证印刷号签发机关发 证 日 期熟悉和基本安全 培训合格证印刷 号签发机关发 证 日 期培 训 考 试 情 况船员专业外语合 格证明编号签发机关发 证 日 期申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）： 单位经办人： （盖章）年 月 日以下内容由海事机构填写海 事 机 构 审 批 意 见受理意见：签字： 年 月 日审核意见：签字： 年 月 日审批意见：签字： 年 月 日船员注册登记（档案）号码：船员服务簿印刷号码：制证日期： 制证人：船员注册 记 录校核日期： 校核人：附送材料：1有效身份证件及其复印件 2 海员体格检查表或内河船员体格检查表 3两张近期直边正面 2 寸免冠白底彩色照片 4船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件 5申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 6申请船员服务簿损坏补发者应交回被损证书（如需） 7其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） （如需） 8委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 填表说明1 船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2 船员初次注册， “服务资历”栏可不填写。3 船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备 注
