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1、附件附件 2可再生能源建筑应用示范项目专项验收可再生能源建筑应用示范项目专项验收申请书申请书验收项目名称：验收项目名称： 申请验收单位：申请验收单位： （盖章）（盖章）申请验收日期：申请验收日期： 陕西省住房和城乡建设厅陕西省住房和城乡建设厅二一五年一月填填 写写 说说 明明1此表用于陕西省可再生能源建筑应用示范项目验收评估。规格为标准A4 纸、竖装，必须打印或铅印并装订成册：一式两份，其中第七项的附件材料提供一份即可（同时提供电子版）。2此表封面用 3 号仿宋字体填写，表格内容用 5 号宋体填写。3“验收项目名称”必须填写全称，并与立项下达文件中的项目名称一致。4此表第一至第七项内容由申请验
2、收单位填写、提供，内容需真实、准确，并与验收时一致。一、工程基本情况新建 既有 （选项打）1、建筑类型居住 公建 居住、公建都有 工业 （选项打）2、技术类型太阳能热水 太阳能光电建筑 地源热泵 深层地热能利用 3、建筑面积可再生能源建筑应用面积 万平方米，装机容量 KWp 集热面积 平方米4、项目决算(万元)增量成本决算（元/或元/KWp）费效比（请注明单位）5、达到节能建筑标准达到 超过 （选项打）6、项目所在地7、申报主体单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机8、建设单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机9、设计单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机10、技
3、术支撑单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机11、设备提供商传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机12、项目审图单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机13、项目监理单位传真通讯地址邮编负责人电话手机联系人电话手机二、项目概况、示范内容及技术经济指标1、项目概况（根据申报的实施方案填写）2、示范内容及技术经济指标（根据申请报告填写，填写完整的技术经济指标。如太阳 能光热系统：全年太阳能保证率、集热系统得热量、全年系统常规能源消耗量、贮热 水箱热损系数、集热系统效率；热泵系统：室内温湿度、机组能效比（COP）、系统 能效比。光电系统：装机容量，光电转换效率，系统效率，逆变
4、器效率）。所有示范 技术均须填写“全年系统常规能源替代量”、“年节约费用”、“CO2、SO2、粉尘减排量” 和“静态投资回收年限”。）三、项目实际完成情况（应包括 1、概况；2 工程完工、并网及监测数据上传 的时间节点；3、项目实施运行情况。4、资金使用情况，包括资金来源，财政资 金下拨及使用情况等）四、项目变更（与申报实施方案相比发生变更的情况，包括示范内容及技术经济 指标，并简要叙述变更原因）五、项目测评1、形式检查结果：（依据测评机构提供的形式检查报告）2、性能检测结果：（依据测评机构提供的性能检测报告）3、能效评估结果：（依据测评机构提供的能效评估报告）六、能耗监测能耗监测方案简述（是
5、否建立相关指标的计量装置，通过数据采集器进行实时数据采集，与省级平台进行连接，通过监测软件系统能够实时查看、分析、统计等）七、项目取得的经济、社会、环境效益和项目管理经验八、提供验收的附件清单附件材料至少应包括：1.该示范项目的测评报告，其中包括形式检查报告、性能检测报告、能效评估报告；2.示范项目概况（请按实际工程填写项目概况、示范内容及技术经济指标。若项目发生变更，应说明变更原因，并附变更批复文件。）3.示范项目申报书、申请报告；4.施工图专项审查文件；5.示范项目设备采购合同、施工合同、费用结算凭证；6.造价咨询单位出具的示范项目竣工决算书；7.示范项目竣工验收报告；8.施工验收记录及可再生能源分部工程验收资料；9.系统试运行调试记录（可再生能源建筑应用部分）；10.可再生能源建筑应用的管理制度、操作规程和建筑能耗监测方案。市级建设行政主管部门初审意见：市级建设行政主管部门初审意见：盖 章年 月 日
