建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书

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1、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案” ，其他危害类别的建设项目选择“审核” 。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位出具。项目名称

2、项目地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址 邮政编码 预评价单位职业病危害类别 一般 较重 严重申请类别 备案 审核申报材料： 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （2 份） 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2 份） 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2 份） 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （2 份） 6. 其他相关材料 （2 份） 建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）年 月 日