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1、郑州大学现代远程教育医学伦理学与相关法律课程考核要求说明：本课程考核形式为提交作业，完成后请保存为WORD 2003 格式的文档，登陆学习平台提交，并检查和确认提交成功（能够下载，并且内容无误即为提交成功） 。一作业要求1. 答题内容要有相关概念并进行论述2. 答题要结合我国医疗体制改革制度或相关案例论述3. 任选一题，字数不得少于2000 字二作业内容5. 常见医疗事故发生的原因和对策目的探讨医疗事故发生的原因、 特点, 以便能采取积极有效的预防措施, 降低医疗事故发生率 . 方法对 1997年 1 月至 2002年 8 月 31日被原广东省医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故的30 例案件
2、进行分析 . 结果医疗事故多发生在地级市医院和区医院; 外科是 医 疗 事 故 的 高 发 科 室 ,30例 医 疗 事 故 中 , 外 科15 例(50%,15/30) 、妇产科 6 例(20%,6/30), 儿科 5 例(16.7%,5/30),耳鼻喉科 2 例(6.7%,2/30),计生和口腔各 1 例(3.3%,1/30).结论医疗风险较高的术科及地级市医院, 应作为医疗事故风险防范的重点, 加强防范教育 . 1.与管理有关的医疗事故（1）对危重病人片面强调制度、 手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。（2）擅离职守，贻误诊疗抢
3、救时机，造成不良后果。（3） 不执行卫生法规、 医院管理制度和技术操作规程， 明知故钝，查对不严，交接班不甭，或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果。（4）医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果。 2.与手术有关的医疗事故全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引起医疗事故的原因是：麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上的错误；以及诱导期中呕吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。虽然因局麻而发生的医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高的局麻药手、误用高浓度的药物贮存溶液等有时也可以发
4、生事故。 3.与输血、输液有关的医疗事故输异型血引起致使性溶血反应，多见于血型检验和交叉配血检验时发生差错，以致配错血型。也有化验、血库人员因工作制度不严，采血时粗心，以致发生溶血性休克死亡。输入被细菌或霉菌污染的血液、血浆或液体均可引起死亡。输液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水肿而引起死亡或其严重后果。 4.与错用药物、过量用药有关的医疗事故医疗开错药，药房发错药，护士拿错药。5. 与检查、治疗有关的医疗事故在各种检查治疗（检查、病理、理疗、放射、同位素、制剂等）工作中不负责任。6. 与助产有关的医疗事故在助产工作中不认真观察产程，违反操作规程，以至会阴三度撕裂或产妇、婴儿死亡。7. 与
5、诊断错误有关的医疗事故在医疗纠纷中，经尸体解剖证实临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。由于医疗条件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也难以确切论断。 但有些医生由于工作马虎， 粗枝大叶，本应正确诊断的却诊断错误， 或自己经验不足又不请示上级医师，即不会诊，又不及时转院以致贻诊断治疗， 造成医疗责任事故。例 1 男性，成年。进食时胸骨后梗塞感，消瘦1 月，X线检查，疑为食管癌而行胃镜检查：直视下进镜，患者恶心和烦躁，进镜35cm ，发现食管左侧壁有高低不平新生物，上有溃滚、糜烂、白苔；进置活检钳时，患者剧烈恶心、呃逆、随之躁动；术者迅速在病变处钳取组织，患者随即有呼吸困难、胸痛和面色苍白
6、，乃立即结束检查，对症处理。1 小时后，发现纵膈右移，左胸叩诊反响增强，胸透示左侧气胸，抽出气体750ml。经食管磺油造影，拟诊食管中段破裂穿孔。作闭式引流6 小时，无好转。行开胸查，做食管中段裂口初期缝合，闭式胸腔引流，抗感染，但因感染未能控制而死亡。例 2 男性，成年。因痢疾住院。乙状结肠镜检中穿破乙状结肠降部 与直 胞连 接处。 即 行剖腹 裂 口修补 术 ，抗 感 染 等而治愈。例 3 男性，成年。因肠炎住院，行乙状结胞检查，穿破乙状结肠，经手术裂口修补术，治愈。例 1 的失误原因：防范不足，食管癌性病变是发生穿孔的基础。剧烈死心，呕吐又极易发生穿孔。患者自检查起就反应强烈、提示术前指
7、导、 咽喉局麻与术前用药不足。 术中又未追加胃复安、安定之炎药物以减轻检查反应和预防患者配合不好而引起穿孔等并发症的可能；活检取材过深，造成穿破；手术治疗不够及时，虽然食管癌预后差，穿孔后手术难度更大，但穿孔已致纵膈气肿、左侧气胸和危及生命时，应该立即手术，而不应再作6 小时闭式引流，增加感染扩散的机会和对机体的损害。例 2、3是硬管乙状结肠镜检查中并发穿孔，其原因主要是操作粗暴，用力不当。由于消化道纤维内镜操作方便，安全度高，可直接观察病变情况，确诊率高，又能进行治疗，且可代替部分外科手术，故应用日益普及。但如适应证掌握不严，术前准备不足，操作不慎，仍可发生各种并发症。轻者如腮腺肿胀，下凳关
8、节脱位，腹痛等；重者如穿孔、出血等。上海一组报告，胃镜并发症发生率、死亡率分别为 0.1%、0.002% ；纤维结肠镜的并发症发生率为0.41%，均低于美国，略高于日本。又如：患者，男， 54 岁。因发热、右上腹痛16 天，于 1984 年2 月 18 日入院。病起寒战高热，第三天感右上腹持续胀痛，向右肩放射，凝为胆囊炎，使用多种抗生素，但热不退，腹痛范围扩展，顽固呃逆。超声检查发现肝区多个液平。曾有胃病史多年，无急慢性传染病史及外伤手术史。体检：精神萎靡。巩膜不黄。右下胸呼吸音低，叩诊浊音，语颤减弱。腹稍膨隆，肝区皮肤轻度可凹性水肿，全腹压痛伴肌卫及的反跳痛，以右上腹为甚。肝肋下 5cm ，
9、剑突下 7cm ，叩触痛均显著。腹水征阴性，肠鸣活跃。血红蛋白 122g/l(12.2g/dl)，白细胞 26109/L(26000/mm3 ) ，中性粒细胞94% ，尿阴性。透视右膈抬高，右肋膈角少量积液，但肺和腹部无异常。拟诊肝脓肿及胆道系统感染。住院后即予持续抗感染等治疗，包括氨苄青霉素、氯霉素、链霉素、补液及输血。次日出现感染性休克及电解质紊乱，并有酱油样大便共 4 天，经积极抢救，病情缓和。肝穿刺引流出性脓液1,000ml ， 培养出变形杆菌。超声显示肝左叶 45cm和肝右叶 6cm2个液平，胆囊及脾阴性。遂再次穿刺，换置2 根 0.3cm 塑料管引流，负压吸引，每日冲洗均有深棕红色
10、粘稠脓液100ml 左右，味臭。曾 4 次脓腔造影， 显示“”形前后肝内脓腔融合， 引流欠畅。脓肿病理组织检查为脓性分泌物，小片肝组织，血凝声及中性粒细胞和淋巴细胞。 4 月 23 日末次超声显示肝脏增大，局限性液平段 6cm 、距体表 3.5cm。在此期间，体温波动在3738 ，血白细 胞13.4 32.4 109/L ， 血 沉110 120mm/h, AFP2u，AFP25ng/ml，肝扫描右外上缘缺损，胸腔穿刺液为渗出性，细菌培养阴性。5 月 5 日行脓腔冲洗时， 注入 30% 双氧水约 3ml， 突然肝区闷痛，口唇青紫，心搏骤停，立即插管供氧，心脏按压，心内注射，终未复苏。最后诊断肝
11、脓肿；肝癌？死亡原因：急性肺梗塞。本例的直接死因为双氧水所致空气栓塞或急性肺梗塞。市售双氧水（过氧化氢）浓度为30% ，系强腐蚀剂，仅作化学试剂、漂白剂或防腐剂用，应避免与皮肤粘膜接触。临床使用的双氧水浓度应为 3% ， 主要用作清洁创面， 其机理为过氧化氢与组织、细菌、血液或脓液中的过氧化氢本酶接触可放出新生态氧，具有杀菌作用，所生大量气泡可净化创面。必须强调，深部脓腔或脓液较多的脓腔不宜使用，因为双氧不注入闭合的腔内时，释放的氧没有自由出口，可引起脓腔穿破。本例误将30% 双氧水当作3% 双氧水，注入闭合的深在肝脓腔内，由于突然产生大量气体，腔内压力过大，气体进入受腐蚀的肝内血管，回流入心
12、，引起空气栓塞；也可能是脓腔壁组织或血栓脱落，导致急性肺梗塞。2 防范对策2.1 加强职业道德和法制教育， 强化服务意识在医疗护理工作中一些不在意的小问题都隐含了法律问题，稍不注意就有可能授予他人以证据，成为患者起诉的理由。因此，要认真学习新医疗事故处理条例和相关的法律法规，将法律知识教育纳入继续教育的范畴，明确其与医护工作的关系及法规规定的权利和义务。树立法律观念，强化法律意识，依法从事医疗护理活动，正确履行职责。在进行法制教育的同时，加强医德规范教育。使医务人员具备高尚的道德情操，牢固树立全心全意为人民服务的思想，改善服务态度，优化服务结构，把患者的痛苦和生命放在第一位，真正体现以患者为中心，以质量为核心，使患者得到实实在在的优质服务。以耐心、爱心、热心、精心赢得患者的信赖和支持。2.2 加强业务学习，提高专业水平对全体医护人员加强三基三严的培训和学习， 掌握临床常见病多发病的诊断治疗及护理。熟悉各种检查前后的注意事项和护理常规，制定正确的治疗计划和护理计划与措施，帮助患者接受治疗，减少痛苦的发生。护理人员应刻苦钻研专业知识，熟练掌握护理操作技能，做到熟能生巧，静脉输液一针见血，导尿、灌肠轻捷、利落等，并且熟练掌握各种抢救仪器的使用，如监护仪、呼吸机、除颤仪，抢救患者时做到紧张有序、准确、熟练完成。
