《化疗病人的预处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化疗病人的预处理（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 第 7 章化疗病人的预处理化疗前，需要考虑与化疗药物有关的潜在毒性。充分的预处理可减轻或消除症状，并减少对 末端器官不可逆损伤。许多妇科恶性肿瘤常用的药物可引起严重的不可避免的毒性反应。本章重点讨论如何减小严重恶心、呕吐，肾脏和尿道的毒性，以及化疗药过敏反应。止吐治疗在化疗药物的诸多副反应中，恶心和呕吐是患者最恐惧的两个副反应。大多数接受化疗的患 者均有恶心和呕吐，并且高达40%的患者可出现精神性恶心呕吐（anticipation symptoms ） 。尽管化疗药物引起恶心和呕吐的确切机制尚未明确，但多数化疗药物可刺激位于大脑后部区域的化学感 受器，分泌神经递质，如多巴胺、5-羟色胺，和
2、组胺，这些物质进一步激活邻近的呕吐中枢导致恶心和呕吐。此外，其它机制还包括刺激胃肠道的5-羟色胺受体、直接大脑活动和精神作用。化疗患者的呕吐可分为三种。急性呕吐是指在化疗后24 小时内出现的呕吐，迟发呕吐是指化 疗后 24 小时以后出现的呕吐。急性呕吐通常并不剧烈，在化疗后6 到 7 小时最重。迟发呕吐可在 化疗后 16 到 24 小时开始出现，并可持续72 到 96 小时。精神性呕吐多见于既往症状控制不佳， 可出现在化疗前、化疗期间、或化疗后。化疗前使用的止吐药主要分类见表7.1，不同的化疗药物引起得呕吐程度不同（表 7.2） ，因此， 化疗前止吐药的使用应根据不同的化疗方案而定。给药剂量、
3、给药途径和给药时间均可影响患者的症状程度。表 7.1 化疗前用药常用止吐剂分类药物剂量5-HT3 受体拮抗剂昂丹司琼8-24 mg PO 格拉司琼10 g/kg;2 mg PO 多拉司琼1.8mg/kg;100mg; 100 mg PO P 物质 /NK1受体拮抗剂Aprepitant 125 mg PO 胃动力药胃复安2-3 mg/kg 20-40 mg PO 吩噻嗪类甲哌氯丙嗪10 mg i.v./i.m./PO 25 mg PR 15 mg 缓释胶囊苯二氮卓类氯羟安定（劳拉西泮）0.5-2 mg PO/SL 皮质类固醇地塞米松8-20 mg 2 表 7.2 常用的引起呕吐的化疗药物呕吐发
4、生率药物90% 顺铂 (50 mg/m2) 环磷酰胺( 1,500 mg/m2) 60-90% 卡铂顺铂 (1.5 mg/m2) 阿霉素 (60 mg/m2) 依立替康马法兰(i.v.) 甲氨喋呤 ( 1,000 mg/m2) 30-60% 氨甲喋呤 ( 1,000 mg/m2) 、异环磷酰氨、大剂量氟尿嘧啶也属于中度致吐剂。这些化疗方案可在用药前使用5-HT3受体拮抗剂进行预处理，如昂丹司琼(8-24 mg i.v. 或 PO)，格拉司琼(10 g/kgi.v. 或 2mg PO)，或多拉司琼(1.8 mg/kg i.v. ，100 mg i.v.，或 100 mg PO)，并与地塞米松联合
5、应用(8-20mgi.v. 或 PO)。轻度致吐剂轻度致吐剂包括氨甲喋呤、博来霉素、依托泊甙、吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇以及多柔比星脂质体。这些化疗药物输注前可应用单一抗呕吐药物治疗。可选择药物包括地塞米松 (8 mg PO/i.v.) ，昂丹司琼(8 mg PO/i.v.) ，格拉司琼(10 g/kg i.v. 或 2 mg PO)，多拉司琼(1.8 mg/kg i.v. ， 100 mg i.v. ， 或100 mg PO)， 胃复安(2 mg/kg i.v. 或20 mg PO)， 氯吡嗪(10 mg i.v./PO), 或劳拉西泮(1-2 mg i.v./PO) 。表7.3 预防急性
6、呕吐的预防用药呕吐程度药物重度5-HT3受体拮抗剂地塞米松劳拉西泮联合应用或 5-HT3受体拮抗剂地塞米松aprepitant 中度5-HT3受体拮抗剂和/或地塞米松轻度单一用药（ 5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇、多巴胺拮抗剂，吩噻嗪，苯丙甲酮迟发性呕吐的预防措施尽管对化疗药物引起的急性呕吐采取了足够的治疗措施，仍有相当的患者在24到72小时后会出现迟发性呕吐，尤其是应用顺铂、卡铂、环磷酰胺、和阿霉素等药物时。尽管迟发性恶心呕吐较急性症状轻，但是患者仍有可能出现营养缺乏和脱水，故仍应采取充分的预防措施。预防迟发性呕吐的有效治疗措施详见表7.4。 常用方案包括临时使用地塞米松联合其它药物，如胃
7、复安或5-HT3受体拮抗剂； 或单用 5-HT3受体拮抗剂； 或地塞米松和P 物质 /NK1 拮抗剂，如aprepitant。预防过敏反应化疗患者中，虽然化疗药物过敏反应的发生率不足5%，但是大多数化疗药物均可引起过敏反应。在治疗妇科恶性肿瘤的药物中，紫杉烷类和铂类是最常引起过敏的药物。偶有报导可引起过敏反应的其它药物包括博来霉素、阿霉素、依托泊甙、环磷酰胺、异环磷酰胺、氨甲喋呤、马法兰、和氟尿嘧啶。4 表 7.4 预防迟发性呕吐的化疗后处理地塞米松 (8 mg PO BID X 2 天 , 然后 4 mg PO BID X 2 天) 加胃复安 (40 mg PO QID x 2 或 3 天)
8、a或5-HT3受体拮抗剂枢复宁 (8 mg PO BID-TID X 2或 3 天) 康泉 (1 mg PO BID 或 2 mg PO QD X 2 或 3 天) 5-HT3受体拮抗剂PO x 2 或 3 天地塞米松 (8 mg PO QD X 3 天) 加 aprepitant (80 mg PO QD X 3 天 )ba 由于有发生肌张力障碍的危险性，当首次出现症状时建议患者口服苯海拉明50mg。b 如用于迟发性呕吐，在化疗前应给予125mg aprepitant，并与皮质激素和5-HT3受体拮抗剂联合应用。紫杉烷类紫杉醇是一种抗微管形成的药物，最初从太平洋紫杉树皮中提取出来。目前使用制
9、剂为半合成制剂，紫杉醇及其相关化合物多西紫杉醇可引起严重过敏反应。在一些患者中，可限制用药剂量。在 1 期临床试验中，紫杉醇发生严重过敏反应者约占30%。然而，当采取了足够的预防措施后，其发生率不到10%。紫杉醇在水中很难溶解，因此采用聚氧乙烯蓖麻油作为溶剂。起初，人们认为聚氧乙烯蓖麻油是引起过敏反应的主要原因，但后来证实，当采用聚山梨醇酯80 替代聚氧乙烯蓖麻油作为溶剂时，多西紫杉醇过敏反应发生率与前者相似。当建议预防性应用皮质激素时，患者使用75100 mg/m2多西紫杉醇，其过敏反应的发生率仅为 2%3%。当多西紫杉醇用量为60 mg/m2时，即使没有预防用药，也很少发生过敏反应。患者过
10、敏反应的症状和体征与I 型变态反应类似：哮喘、呼吸困难、荨麻疹、红色皮疹、和烦躁等。患者还可出现胸痛、背痛、心动过速、低血压或高血压。有报导可出现致命性心脏骤停。症状通常发生在静脉输液的最初几分钟内。虽然一些患者的过敏反应发生在用药的晚些时候，但是70%以上的患者发生在最初用药时。延长紫杉醇的静脉用药时间可降低过敏反应的发生率。预防用药并不能完全防治过敏反应的发生。一旦出现过敏反应的症状或体征时，应立即停药。可静脉给予生理盐水并再次给于苯海拉明。如果在30 分钟后未再出现过敏反应症状，多数患者可完成剩余用药。然而，对于那些在重新开始静脉使用紫杉醇后再次出现过敏反应的患者，几乎所有患者已成功使用
11、紫杉醇的系统脱敏疗法。表 7.5 对紫杉烷类药物引起的过敏反应的预防用药药物预防措施紫杉醇地塞米松 （用药前晚及用药凌晨给予20mg POa）苯海拉明（25-50mg， i.v.b,化疗前 30 分钟给药） H2受体拮抗剂（ i.v.b,化疗前 30 分钟给药：西米替丁300mg，雷尼替丁50mg，或法莫替丁 20mg）5 多西紫杉醇地塞米松（ 8 mg PO BID X 3天，自静脉用药前 1 天开始用药）a 可在静脉化疗前30 分钟重复用药。b 如果第一个周期没有出现过敏反应，则以后用药周期中可采用口服给药。紫杉醇和多西紫杉醇的化疗前用药方案见表7.5。 尽管化疗前用药并不能完全阻止所有过
12、敏反应的发生，但通常可减轻症状。在紫杉醇的预防用药中，患者常联合使用皮质激素、H1和 H2受体拮抗剂。预防用药包括在化疗前晚及当日凌晨口服20mg 地塞米松；在静脉滴注紫杉醇之前30 分钟，给予地塞米松（20mg i.v.） ，另外加用苯海拉明（25-50mg）和西米替丁（300mg） 。如果第一个治疗周期耐受很好，没有过敏反应，以后的周期可口服同等剂量药物代替静脉给药。使用多西紫杉醇的患者，可在化疗前1 天开始口服地塞米松（8mg BID ） ，持续用药至化疗后2 天。不需要使用H1和 H2受体拮抗剂。接受多西紫杉醇的患者还可出现外周性水肿。在治疗卵巢癌的2 期临床试验早期，没有给于预防用药
13、，44%71%的患者可出现不同程度的水钠潴留，8%12%的患者因症状严重而终止治疗。 对于应用100mg/m2剂量紫杉醇化疗的患者，预防性给予适量地塞米松，可使水钠潴留发生率降低至6%； 而对于应用75mg/m2剂量的患者， 水钠潴留发生率降低到2%或 3%。铂类铂类药物也可引起过敏反应。据报道，顺铂过敏反应的发生率为5%20%，而卡铂为12%。铂类和紫杉烷类发生过敏反应有重要区别。紫杉烷类过敏反应主要出现在开始治疗的 周期内，与此不同的是，铂类药物在最初用药时并不出现过敏反应，而在用药几个周期以后才会出现过敏反应。一项连续观察研究发现，铂类（顺铂卡铂）平均应用8 个周期时，才会出现过敏反应，
14、因此在使用二线或三线化疗方案时应注意铂类药物可能引起过敏反应。铂类过敏的症状和体征比紫杉烷类轻微，因此可能被忽略。患者在化疗后几天时可仅主诉轻度皮疹或搔痒。此外，仅有半数对卡铂过敏患者在静脉给药的最初几分钟内表现出症状。症状严重者需要几个小时才能够缓解。应当提及的是，尽管对卡铂过敏反应并不推荐预防给药，但多数止吐药包括皮质激素，在一定程度上可预防过敏反应的发生。出现轻度过敏反应的患者，如皮疹或搔痒等，可静脉给予笨海拉明后继续化疗，但如果症状继续加重则应停止化疗。对出现重度过敏反应的患者，如哮喘或呼吸困难等，医生必须决定是否继续化疗。在妇科恶性肿瘤的治疗中，铂类药物相对较为有效，但必须防止可能出
15、现潜在严重毒性反应。对铂类药物的脱敏治疗已有报导，成功率各不相同，取决于症状的严重程度。其他药物对于其他化疗药物的过敏反应非常少见，并不常规预防用药。据报道，对于鬼臼乙叉甙的过敏反应发生率约为5%，通常发生于首次静脉给药时。有报道说，静脉应用阿霉素可引起严重 II 型反应。对于治疗妇科恶性肿瘤，常用的其他药物大多数只是偶尔引起过敏反应。甲氨蝶呤可诱发I 型过敏反应和III 型间质性肺炎。 口服或或静脉应用马法兰及环磷酰胺可能导致 I 型反应。连续输注氟尿嘧啶可导致足跖手掌皮炎，发生率为30%；争光霉素可因为内源性致热原释放而导致发热，偶尔在某些严重病例中可引起低血压和弥漫性血管内凝血。博来霉素
16、也可诱发间质性肺炎。大多数I 型反应可以通过静脉或口服苯海拉明达得到有效治疗，必要时可辅助静脉应用皮质激素。严重的情况下需要应用肾上腺素。6 肾脏和尿路毒性的预防许多化疗药物及其代谢产物经肾脏清除，因而肾脏及尿路易于受损。妇科肿瘤常用的几种药物需要特别注意减少泌尿道及肾毒性。顺铂顺铂肾毒性35%患者可能是剂量限制性毒性，通常以一种剂量相关的、蓄积的方式发生。虽然其机理尚不十分明确，损害主要发生在近曲小管和远曲小管，导致血清肌酐升高，肌酐清除率降低，钠、钾、镁、磷和钙电解质消耗。低镁血症是顺铂应用后常见的后遗症，可持续数月，但只有10%患者出现头晕、手足抽搐、肌无力、感觉异常等临床表现。虽然在应用顺铂时常规补充输注硫酸镁，但是并不能完全避免低镁血症的发生。与顺铂应用相关的低钠血症的发生率低于10%，并且有报道说可引起顽固性体位性低血压。水化对于减小肾毒性非常重要。充足的预水化可使肾毒性的发生率下降至约5%。水化通过以下几个机制提供肾脏保护作用：充足的液体量使尿液中的顺铂稀释，并且与泌尿道上皮接触的时间缩短，从而减小肾小管损害；另外，生理盐水
