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1、普外科围手术期高血压管理一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压 140mmHg和 （或） 舒张压 90mmHg，其中 90%95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为13 级（表 1）。表 1 血压（ mmHg ）的定义和分级类别收缩压（mmHg ）舒张压（ mmHg ）正常血压120和80正常高值120-139和（或）80-89高血压1 级（轻度）140-159和（或）90-992 级（中度）160-179和（或）100-1093 级（重
2、度）180和（或）110单纯收缩期高血压140和90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。（二）心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。 高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表 2、3）。表 2 高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（ mmHg ）1 级高血压*P140-159 或 DBP90-99 2 级高血压*P160-179 或 DBP100-109 3 级高血压*P180 或 DBP110 无低危中危高危12 个其他危险因素中危中危极高危3 个其他危险因素，高危高危极高
3、危或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危表 3 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（ TOD）伴临床疾患高血压（ 13 级）男性 55 岁；女性65 岁吸烟糖耐量受损（餐后 2h血糖 7.811.0 mmol/L ）和（或）空腹血糖异常（ 6.16.9 mmol/L ）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL ）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL ）或HDL-C38mv或Cornell2440mm mms 超声心动图 LVMI：男125, 女120g/m2颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s （
4、* 选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133 mol/L（1.5mg/dL ）女性124 mol/L（1.4mg/dL ）蛋白尿踝/臂血压指数 5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。中危手术（心脏危险性180/110mmHg 的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg 左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。高血压患者易于激动，术前应充分镇
5、静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮510mg，或劳拉西泮 24mg，可产生较好的镇静效果。四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度， 同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前23 天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾， 一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。2. 受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、 非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。 术前
6、要避免突然停用 受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。 围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI 和 ARB 类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI 作用缓
7、和，手术前不必停药，可适当调整。ARB 类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040 倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。5. 交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1 倍， 引起术中血压严重反跳， 甚至诱发高血压危象。 同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外
8、慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素， 可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg 以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7 天停服并改用其他抗高血压药物， 以保证手术和麻醉安全。六、高血压急症处理高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg ），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间
9、内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h 内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25。在随后的 26h 内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg 左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。常用血管扩张药降压：硝普钠降压快速、 停药后血压迅速恢复， 大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差
10、，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量， 尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应， 使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（ MAP 为 70mmHg ）最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压， 能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。表 4 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.2510g/（kg min） IV 立即12 min 恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100g /min IV 2-5
11、min 5-10 min 头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 min 10-30 min 心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/ （kg min）IV 5-10 min 14 h 心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg IV 此后 50-300g/ （kg min）IV 1-2 min 10-20 min 低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV 6-24mg/hr 5 min 2-8 h 头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV, 5-15 g/ （kg min） IV 5 min 30 min 低血压，心动过缓二氮嗪200-400
12、mg IV 累计不超过600mg 1 min 1-2 h 血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV 24 h 不超过 300mg 5-10 min 3-6 h 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg 每 6 小时 IV 15-30 min 6-12 h 高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV 10-40mg IM 10-20 min IV 20-30 1-4 h 4-6 h 心动过速、潮红、 头痛、呕吐、心绞痛加重min IM 非诺多泮0.03-1.6g/（kg min） IV 5 min 30 min 心动过速、头痛、恶心、潮红2016.6.17
