自主支付资金使用清单(一式一份,盖公章+法人手签章+骑缝章)

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自主支付资金使用清单依据我公司与贵行签订的( / / )借款合同,基于我公司资金使用的实际需 求,现提出本次提款申请。本次提款资金用途符合双方签署的借款合同和其他有关协议的约定, 本次提款资金用途如下。请贵行根据双方签署的借款合同(受托支付协议等)约定,满足我公司 本次用款申请。项目名称贷款品种合同金额(万元)担保方式贷款期限合同约定的贷款用途签订日期累计已提款(万元/次)本次申请支付金额 (万元)序号序号支付对象支付对象金额金额 (万元)(万元)资金用途资金用途123金额合计金额合计注:本清单中的资金需求以实际需要为基础,以上资金将在贵行放款后一个月内支付;如贷款资金发放后,我公司单笔支付金额达到双方约定的受托支付标准,或资金在我公司账户停留时间超过一个月的,我公司会及时向贵行说明原因;贷款资金发放后,我公司将按借款合同等相关协议约定,定期向贵行说明贷款资金使用情况。(加盖公章) 公司年 月 日

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