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1、台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表，第 0 页C-各级学校使用台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表使用说明一、 编制来源台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表（以下简称本评估表）由台北县政府、中华民国物理治疗学会、中华民国职能治疗学会、中华民国语言治疗学会及部份参与心理治疗人员共同研拟编制。 二、 编制目的本评估表的编制目的有二：1.作为本县学校教师及专业人员进行专业服务时，评量身心障碍学生能力表现及需求之依据。2.提供专业团队成员规划、执行及追踪评鉴身心障碍学生之个别化教育计划的依据，以提供统整性之特教教育及相关服务。 三、 编制架构及内
2、容本评估表内容包括六个部份：1.壹、学生基本资料 （p.01-02）2.贰、学校教师评估表 （p.03-08）3.参、物理治疗师评估表 (p.09-13)含评估表及专业评估结果及建议4.肆、职能治疗师评估表 (p.14-21)含评估表及专业评估结果及建议5.伍、语言治疗师评估表 (p.22-27)含评估表及专业评估结果及建议6.陆、心理治疗人员评估表 (p.27-31)含评估表及专业评估结果及建议 四、 使用方式1.学校教师在专业人员评估前，应根据学生实际表现或参酌家长意见逐项并完整逐项并完整填写壹、学生基本资料及贰、学校教师评估表两部份，以提供专业人员初步了解。2.专业团队成员共同进行评估时
3、，学校教师应与专业人员 先行沟通评估进行方式及需求。3.专业人员应先就壹、学生基本资料及贰、学校教师评估表两部份详细了解，并进一步完成及填写各专业人员评估表内容及建议。4.专业团队应将专业人员之评估结果及建议纳入学生个别化教育计划中规划执行，并继续追踪评鉴其特殊教育及相关服务实施情形。 五、注意事项1.本评估表限九十学年度台北县各级学校办理及执行身心障碍学生特殊教育相关专业服务时使用。使用前相关人员应接受适当训练或讲习，以完整了解本评估表的内容及使用方式。2.如有需要请与台北县政府教育局及三学会联系，取得授权使用。本评估表承蒙国立台湾师范大学王天苗教授指导、中华民国物理治疗学会蓝婉淑致治疗师、
4、中华民国职能治疗学会黄惠声治疗师、中华民国听力语言学会李淑娥治疗师共同参与完成，特此申谢。台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表，第 1 页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 壹、学生基本资料学校名称： 填表日期：_年_月_日学生姓名：性别： 男 女出生日期： 年 月 日 实足年龄： 岁 月班 级： 年 班班级导师：个案管理教师： 教育阶段： 学前 国小 国中 高中职现在教育安置情形： 学前特幼班 普通班 身心障碍资源班（含听障资源班、资源小组） 视障巡回辅导 自足式特教班（含启智班、启仁班） 在家教育 其它 领有身心障碍手册情形：有手册，障碍类别： （多重障碍请注明类别：
5、 ）障碍程度： 无手册， 但经公私立医院诊断为： 但经本县鉴辅会鉴定为： 目前医学诊断结果： 注意力缺陷及过动症 唐氏症 Rett 症候群 脑性麻痹 水脑 小脑症 眼球运动障碍 眼震 脊柱裂 肌肉病变 关节脱臼 心脏病 肾脏病 癫痫 其它 家庭情形 家庭成员：称谓 年龄 教育程度 发展状况或特殊记录 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 主要照顾者： 父亲 母亲 其它 家庭参与度： 积极且配合 不积极 家庭需求： 发展史(请参酌家长意见填写) 生长史：1.母亲怀孕状况： 良好 需安胎 有并发症： 曾服 药物2.母亲生产方式： 自然产 剖腹产3.母亲生产状况： 良好 早产
6、引产 其它 4.新生儿的状况： 有黄疸（曾经 换血 照紫外线 有缺氧 曾急救）曾住保温箱 天 其它 5.出生时体重 公克，现在 公斤6. 岁 个月会对母亲有反应 岁 个月会抬头岁 个月会自己站 岁 个月会自己走 岁 个月会自己用汤匙吃饭 岁 个月会用杯子喝水 岁 个月会用筷子吃饭 岁 个月开始叫爸爸或妈妈岁 个月会表示要大小便 岁 个月会自己去大小便 台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表，第 2 页相关专业评估表 学生基本资料续下页相关专业评估表 学生基本资料续上页儿童疾病史： 1.曾住院或开刀 （原因： ）2.目前健康状况： 良好 多病 服药治疗中 （请注明服用何种药物）教
7、育史（可复选）： 曾就读一般幼儿园等学前教育机构 曾接受早期疗育之医疗院所、机构的训练或治疗，内容： 曾接受本县专业服务，类别为 物理治疗 职能治疗 语言治疗 心理治疗 其它 在校行为表现：1.喜欢的活动（可复选）： 画画或美劳课 音乐或唱游课 计算机课 体育课或户外活动 国语课 数学课 自然课 社会课 说话课/朗读2.情绪表现： 安静 好动 爱哭 快乐 容易发脾气 容易分心 其它： 3.人际互动： 常常自己一个人玩 只和特定的小朋友玩 会和任何小朋友玩影响学习参与或生活适应的主要问题：家长对专业服务的期望（请提出具体需求）教师对专业服务的期望（请提出具体需求）：台北县九十学年度身心障碍学生特
8、殊教育相关专业服务评估表，第 3 页相关专业评估表 学生基本资料 结束其它部分续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 贰、学校教师评估表学生姓名： 填表日期：_年_月_日专业类别评估 向度评估内容 OT PT STP1.视觉： 视力：正常 异常，为：全盲 弱视 近视 散光 远视 斜视配戴眼镜： 有（自 岁 月） 无 目前视觉功能（可复选）： 无固定注视的能力 可注视固定方向，但持续时间在 10 秒以内 可注视固定方向，持续时间在 10 秒以上 可对各方向固定注视，但持续时间在 10 秒以内 眼球无法同步追视物体 眼睛视物时，有转头或倾头之动作 阅读时，常常出现揉眼睛或眨眼睛的动作 其它行
9、为说明： 2.听觉： 听力：正常 听觉障碍 不确定已配戴： 个人助听器 人工电子耳（自 岁 月） 调频助听器（或 FM 调频收发系统）目前听觉功能（可复选）： 对声音没有反应 对声音有倾听或表情反应 对声音有反应且会有追踪声源之动作 可分辨生活中常听到的声音 其它行为说明： 3.触觉： 对碰触之反应： 没有异常反应 激烈排斥，有闪躲嫌恶表情 有轻微的动作或表情反应 常无感觉，跌倒碰撞亦不痛 其它行为说明： 对触觉有特殊反应部位（可复选）： 脸部 口腔 全身感官知觉从事动态活动有特殊反应，活动为： 没有异常反应 反应强烈，有闪躲嫌恶表情 反应强烈且兴奋，常过于高兴而无法自制 从事活动过于用力，以
10、致常破坏事物 其它行为说明： 备注：专业人员进行评估前应特别注意与其专业相关项目，专业类别说明如下：PT 为物理治疗、OT 为职能治疗、ST为语言治疗、P 为心理治疗。台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表，第 4 页相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学生校教师评估表续上页专业类别评估 向度评估内容 OT PT STP1.口腔动作： 正常 异常2.目前进食类型： 水或流质 柔软食物 具硬度食物 说明： 3.目前进食困难情形（可复选）： 进食种类有限 咀嚼食物有困难 食物常露出嘴外 食物常用舌头顶出 其它问题说明： 口腔动作问题4.流口水，情形为： 平时嘴巴常张
11、开以致流口水 做事时才流口水 偶尔会流口水语言理解1. 目前表现情形（可复选）： 对语言或声音很少有反应 大部分的指令需要加上手势或动作提示后才会做 老师未提示的指令有时做对，有时做错 听完故事，不会用图片或动作回答描述、答案明显等简单问题 听完故事，不会用图片或动作回答需思考、推理等较复杂的问题 上课时听不懂老师的讲解，无法理解课文内容 无法做对两个步骤以上的指令（该指令不是习惯性动作） 无法理解抽象语汇（如不慌不忙、感激） 和人日常对话有困难 完全听懂他人的意思语言表达目前表现情形（可复选）： 完全无口语能力，只会哭、叫 不会仿说或只会自己发出拟声语（如狗叫声） 不会使用语汇来表达意思 不会使用完整的句子来表达意思 不会回答和日常生活有关的问题 不会叙述自己的生活经验 发音不清楚或不正确 说话的声音沙哑、不悦耳 说话不流畅（口吃或说话很费力） 和人日常对话没有困难1.目前使用的沟通方式： 使用口语 使用手语 使用笔谈 使用手势、动作 用手拿或指图片 使用沟通板 发脾气、哭叫 其它 沟通功能2.沟通效度： 可完全被理解 部分被理解 只有照顾者理解 无法理解1.手部保护反应（可复选）： 坐姿下倾倒时，手部无保护反应 站姿下倾倒时，手部无保护反应手功能相关问题2.手部抓放问题： 无主动的大抓握动作
