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1、1黄煌教授黄煌教授 09 年临证医案年临证医案20090001 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化某女,某女,46 岁。岁。 初诊日期:初诊日期:2009-01-06。 体型中等偏瘦,面黄。体型中等偏瘦,面黄。 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 8 个月,目前口服熊去氧胆酸片。疲乏,腰痛,皮肤痒,个月,目前口服熊去氧胆酸片。疲乏,腰痛,皮肤痒, 鼻涕多,巩膜黄染,大便栗状,脚易抽筋,腹肌不紧张,舌紫暗。前做油漆工。鼻涕多,巩膜黄染,大便栗状,脚易抽筋,腹肌不紧张,舌紫暗。前做油漆工。 哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展,信心不足,极度焦虑。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展,信心不足
2、,极度焦虑。 2008-12-31 张家港某医院检查:总胆红素张家港某医院检查:总胆红素 49.3 mmol/L,直接胆红素,直接胆红素 21.5 mmol/L,谷丙转氨酶,谷丙转氨酶 69U/L,谷草转氨酶,谷草转氨酶 76U/L,谷氨酰转肽酶,谷氨酰转肽酶 198U/L,球,球 蛋白蛋白 40.3g/L,甘油三酯,甘油三酯 1.9mmol/L,总胆固醇,总胆固醇 7.4mmol/L,高密度胆固醇,高密度胆固醇 0.8 mmol/L。 黄师述,前面有一同病患者,疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似,黄师述,前面有一同病患者,疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似, 都是身痒、腰痛、大便
3、干结、巩膜黄染、乏力,脚抽筋。师徒二人相视一笑,都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力,脚抽筋。师徒二人相视一笑, 黄师欣然处方:黄师欣然处方:【1】黄师处方黄师处方,仅供参考仅供参考赤芍赤芍 50g 白芍白芍 50g 生甘草生甘草 10g 30 贴贴 嘱其停服西药。嘱其停服西药。 刘按:此案作三点解说,提一疑问:刘按:此案作三点解说,提一疑问: 第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦 等情况,可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。等情况,可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染
4、、面黄明显是黄疸引起。 第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人,曾经他处服用中药包括有第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人,曾经他处服用中药包括有 些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。 疑问是:同样有芍药甘草,夹杂在其他中药里面,为什么效果不理想呢?疑问是:同样有芍药甘草,夹杂在其他中药里面,为什么效果不理想呢? 第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。20090002 突发性胸闷心慌案突发性胸闷心慌案081115 某男,某男,63 岁岁 初诊初诊 突发性胸中窒闷,疑突发性胸中窒闷,疑“心梗心梗“入院治疗
5、不解。入院治疗不解。 刻诊:发作性胸闷、心慌,伴失眠、纳差,易腹胀。刻诊:发作性胸闷、心慌,伴失眠、纳差,易腹胀。 舌红苔薄,舌苔见两条平行白线,其人体型中等偏瘦,八字眉,眼角、嘴角均舌红苔薄,舌苔见两条平行白线,其人体型中等偏瘦,八字眉,眼角、嘴角均 下垂。目光有神,心思谨慎,每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边,下垂。目光有神,心思谨慎,每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边, 目光不看对方,仿佛自言自语。目光不看对方,仿佛自言自语。 处方一处方一【半夏半夏 15 厚朴厚朴 15 茯苓茯苓 15 苏梗苏梗 15 陈皮陈皮 10 生甘草生甘草 3 竹茹竹茹 10 枳枳 壳壳 15 栀子
6、栀子 15 瓜蒌皮瓜蒌皮 15 连翘连翘 15 干姜干姜 6 红枣红枣 20 单位单位 g】 081122 二诊,药后舒服,失眠好转,腹胀消失,仍偶有胸闷心慌。二诊,药后舒服,失眠好转,腹胀消失,仍偶有胸闷心慌。 原方原方 7*2 剂剂 081206 药后睡眠尚可,仍偶有心慌,查体:前列腺炎;药后睡眠尚可,仍偶有心慌,查体:前列腺炎;2发作时自觉心有下坠感,叹气可缓解,剑突稍上部压之不适。发作时自觉心有下坠感,叹气可缓解,剑突稍上部压之不适。 处方二处方二【半夏半夏 15 厚朴厚朴 15 茯苓茯苓 15 苏梗苏梗 15 枳壳枳壳 15 栀子栀子 15 黄芩黄芩 10连翘连翘 15 单位单位 g
7、】 081220 服药两天后胸部舒适,睡眠佳,有梦,情绪好转。服药两天后胸部舒适,睡眠佳,有梦,情绪好转。 大便正常,偶有粘液。舌暗红苔薄,心率:大便正常,偶有粘液。舌暗红苔薄,心率:84. 原方减半服原方减半服刘按:从症状和病史上看:还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关,只是程度明刘按:从症状和病史上看:还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关,只是程度明 显减轻,伴随症状消失;从部位上看:心慌、心下不适、剑突稍上部压之不显减轻,伴随症状消失;从部位上看:心慌、心下不适、剑突稍上部压之不 适;从精神上看,患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部适;从精神上看,患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解
8、、剑突稍上部 压之不适、原先的失眠、脉数等,可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除压之不适、原先的失眠、脉数等,可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除 烦汤的指征。烦汤的指征。 除烦汤也可以治疗小便涩痛者,如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪除烦汤也可以治疗小便涩痛者,如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪 苓汤,黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体苓汤,黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体 发现有前列腺炎,而门诊时没有不适症状,处于兼治地位。发现有前列腺炎,而门诊时没有不适症状,处于兼治地位。 正如正如 zillion 先生所言,本案患者先生所言
9、,本案患者“热象热象”不典型。此处选用除烦汤,是综合评不典型。此处选用除烦汤,是综合评 判后的一种治疗方案。判后的一种治疗方案。 半夏线,主要是口腔内多稠黏液体,在舌体离开上腭时,在最后分离处这些半夏线,主要是口腔内多稠黏液体,在舌体离开上腭时,在最后分离处这些 稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷,上腭穹型,所以不在舌体正中,而在稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷,上腭穹型,所以不在舌体正中,而在 两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、 舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等,综合分析是否用半夏。舌
10、体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等,综合分析是否用半夏。20090003 某典型方证案某典型方证案某女,某女,55 体型中等偏胖,身体结实,比较开朗。面白稍青,唇暗。体型中等偏胖,身体结实,比较开朗。面白稍青,唇暗。 【初诊:初诊:2008-12-13】 嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌,胸痛为压榨性,牵及后背;不易入睡,看书至困嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌,胸痛为压榨性,牵及后背;不易入睡,看书至困 倦方可入睡,半夜醒来则难以继续;四肢冰凉多年;头胀痛如戴帽;燥热,夜倦方可入睡,半夜醒来则难以继续;四肢冰凉多年;头胀痛如戴帽;燥热,夜 间脚伸被子外;腿抽筋,无力;时腰酸;大便偏干;舌暗后部苔黄,
11、胃口尚可。间脚伸被子外;腿抽筋,无力;时腰酸;大便偏干;舌暗后部苔黄,胃口尚可。右胁按之胀痛甚。右胁按之胀痛甚。 肾结核史,遗留小便隐血多年,偶有肉眼血尿。肾结核史,遗留小便隐血多年,偶有肉眼血尿。 黄师告诉患者,她的症状比较典型,可以作为教学案例,取得疗效并不难,提黄师告诉患者,她的症状比较典型,可以作为教学案例,取得疗效并不难,提 笔处方笔处方【1】柴胡柴胡 10 白芍白芍 12 枳壳枳壳 12 甘草甘草 3 当归当归 12 川芎川芎 10 桃仁桃仁 12 红花红花 6 单位单位 g。14 贴贴 【二诊:二诊:2008-12-30】 服上药后舌麻嘴麻消失,胸闷、心慌、胸痛亦无,精神也好多了
12、。睡眠已正常,服上药后舌麻嘴麻消失,胸闷、心慌、胸痛亦无,精神也好多了。睡眠已正常, 夜间会醒,但是可很快入睡。腰还酸;大便偏干,羊屎状,自诉常忘记大便;夜间会醒,但是可很快入睡。腰还酸;大便偏干,羊屎状,自诉常忘记大便; 平时喝水多。六年前绝经。舌暗。平时喝水多。六年前绝经。舌暗。 处方:处方: 原方原方 30 贴。贴。 火山:引用火山:引用 1: 八味逐瘀汤八味逐瘀汤3A:方证:由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。:方证:由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。 1、柴胡证、柴胡证 胸胁或胸骨段疼痛(自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等胸胁或胸骨段疼痛(自觉痛
13、、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等),闷,闷 胀。胀。 2、芍药体质证、芍药体质证 容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四 肢肢端冰凉。肢肢端冰凉。 3、瘀血体质证、瘀血体质证 面部皮肤发暗,或干枯蜡黄,或眼睑色素沉着、两目黯黑,或肌肤甲错,或痛面部皮肤发暗,或干枯蜡黄,或眼睑色素沉着、两目黯黑,或肌肤甲错,或痛 处固定。处固定。 B:疾病:疾病: 笔者临床应用该方,曾用于瘀血之头痛,胸痛,腹痛、肢体痛、痛经、手足发笔者临床应用该方,曾用于瘀血之头痛,胸痛,腹痛、肢体痛、痛经、手足发 热等,
14、具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合热等,具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合 征、月经不调、痛经等。其他如失眠,呃逆。征、月经不调、痛经等。其他如失眠,呃逆。 常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。引用引用 2:八味逐瘀汤体质,具体描述如下:患者面色发青或发暗,肌肉坚紧,:八味逐瘀汤体质,具体描述如下:患者面色发青或发暗,肌肉坚紧, 常胸闷不适,容易顽固性痉挛性疼痛,特别是胸痛,或头痛,或腹胀痛,或腰常胸闷不适,容易顽固性痉挛性疼痛,特别是胸痛
15、,或头痛,或腹胀痛,或腰 痛等,女性患者常有经前乳房胀痛,两胁下按压有疼痛感,痛经,黄褐斑等,痛等,女性患者常有经前乳房胀痛,两胁下按压有疼痛感,痛经,黄褐斑等, 患者常睡眠障碍,常失眠、容易激动,情绪不稳定,大便多干结,皮肤干燥或患者常睡眠障碍,常失眠、容易激动,情绪不稳定,大便多干结,皮肤干燥或 起鳞屑,唇色暗红、舌质暗紫等,患者大多病程较长,使用常规方法无效而无起鳞屑,唇色暗红、舌质暗紫等,患者大多病程较长,使用常规方法无效而无 憔悴萎靡之态,此方有解压的功效。憔悴萎靡之态,此方有解压的功效。 组成:柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花组成:柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、
16、桃仁、红花 本案似无明显淤本案似无明显淤 血体质还小便赤潜血,烦热出血黄芩证呢血体质还小便赤潜血,烦热出血黄芩证呢 当归、川芎、桃仁、红花似多余当归、川芎、桃仁、红花似多余 。柴胡证,芍药体质证,黄芩证,是大柴胡汤!柴胡证,芍药体质证,黄芩证,是大柴胡汤! 王晓军:思路王晓军:思路:1:嘴麻舌麻日久嘴麻舌麻日久-久病入络久病入络,可考虑内有瘀血可考虑内有瘀血:;2:胸痛为压榨性而牵及后背胸痛为压榨性而牵及后背,舌暗亦支持瘀血之诊断;舌暗亦支持瘀血之诊断;3:燥热而又见四肢冰凉燥热而又见四肢冰凉,此乃王清任所谓之灯笼病此乃王清任所谓之灯笼病(也可以认为是气机郁滞化热也可以认为是气机郁滞化热 而不能外达之四逆散证而不能外达之四逆散证);但气郁者血必停而为瘀;但气郁者血必停而为瘀,盖气为血帅者是也;盖气为血帅者是也;4:面白稍青面白稍青,唇暗唇暗,右胁按之胀痛甚右胁按之胀痛甚-柴胡柴胡 体