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1、 无锡市建筑施工起重机械设备拆卸告知表（2012 版使用注销表）拆卸单位（章）： 拆装负责人签字： 联系电话：设备名称规格型号工地名称工地地址使用登记编号停止使用时间使用单位项目经理电 话计划拆卸时间 年 月 日至 年 月 日拆卸现场专业技术人员 拆卸单位 拆卸现场专职安全员资质证书编号安全生产许可证编号设备拆设备拆卸卸中中特种作业人员名单（在信用手册备案的特种作业人员中选择）特种作业人员名单（在信用手册备案的特种作业人员中选择）姓 名工 种资格证编号备 注拆卸拆卸告告知知时时应提交的资料应提交的资料序号序号资料名称资料名称监理审核情况监理审核情况1无锡市建筑施工起重机械设备拆卸告知表 1 份
2、；2拆卸单位提供经（拆卸单位、总包单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械拆除方案；3 3拆卸单位提供经（拆卸单位、总包单位、监理单位）审批的拆卸过程中的事故应急救援预案；4 4拆卸单位提供资质证书复印件；5 5拆卸单位安全生产许可证副本复印件；6 6拆卸单位信用手册复印件；7 7拆卸单位负责起重机拆卸的专业技术人员资格证书复印件；8 8拆卸单位负责起重机拆卸的专职安全生产管理人员考核证书复印件；9 9拆卸单位安装人员特种作业人员操作证复印件；1010建筑起重机械使用登记证原件；1111拆卸单位与使用或租赁单位的拆卸合同原件（合同中明确双方的安全生产责任） ；1212拆卸单位与施工总承包单位签订
3、的安全管理协议原件；1313总包单位负责建筑起重机安装工程施工现场专职安全生产管理人员考核证书复印件。安安装装单位提交的资料必须齐全、单位提交的资料必须齐全、合合法法，并并对对其其真真实实性性负负责责， 提交的复印件应提交的复印件应注明与原件相符和注明那个工地使用并注明与原件相符和注明那个工地使用并加加盖盖单单位位公公章章，监监理理单单位位应应对对提提供供的的复复印印与与原原件件进进行行核核查查。施工总承包单位审核意见： 总承包指定起重机械专职安全管理人员：项目经理（签字）： 盖章 年 月 日 监理审核意见：总监签字： 监理单位（章） 年 月 日 告知受理部门：经办人: 科室负责人（签字） 年 月 日
