化工火灾案例分析

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1、重庆天原化工总厂重庆天原化工总厂“416”“416”事故事故1.企业基本概况 重庆天原化工总厂始建于 1939 年，1956 年公私合营为地方国有企业，是国内最早的 氯碱企业之一。现隶属于重庆化医控股（集团）公司，拥有 6 万 t/a 烧碱的综合生产能力， 常年生产品种有烧碱、盐酸、液氯、四氯化碳、三氯氢硅、三氯化铁、氯乙酸、漂白酸、 漂白液、次氯酸钠。现有在册职工 2112 人，在岗人员 1942 人。2003 年实现工业总产值 19085 万元，销售收入 18722 万元。随着主城区建设步伐的加快，该厂于 2003 年正式启动 环保整体搬迁工程。 2.事故经过 事故发生前的 2004 年

2、4 月 15 日白天，该厂处于正常生产状态。15 日 17 时 40 分，该 厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启 1 号氯冷凝器。18 时 20 分，氯气干燥岗 位发现氯气泵压力偏高，4 号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡 查，未发现氯冷凝器有何异常，判断 4 号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转 5 号液氯贮 罐（停 4 号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21 时，当班人员巡查 1 号液氯冷凝器和 盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出， 从而判断氯冷凝器已穿孔，约有 4m3 的 CaCl2 盐水进入了液氯系统。 发现氯冷

3、凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取 1 号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停 车等措施。并将 1 号氯冷凝器壳程内 CaCl2 盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将 1 号 氯冷凝器余氯和 1 号氯液气分离器内液氯排入排污罐。 15 日 23 时 30 分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸 钠的漂白液装置。16 日 0 时 48 分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1 时 33 分，全厂 停车。2 时 15 分左右，排完盐水后 4h 的 1 号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性 炸坏。 险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监 局和市政

4、府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于 16 日上 午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16 日 9 时成立了以一名副市 长为指挥长的重庆天原化工总厂“416”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立 了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。 经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危 险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠 3 个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存 的三氯化氮（NCl3） ；最后用氮气将溶解 NC

5、l3 的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10 时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。 16 日 17 时 30 分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散 问题。17 时 57 分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到 连续 2 声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。 据勘察，爆炸使 5 号、6 号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长 9m、宽 4m、深 2m 的炸坑。以坑为中心，约 200m 的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故 致 9 名现场处置人员因公殉职，3 人受伤。 爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视

6、，温家宝、黄菊、华建敏等中 央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现 场指导，并抽调北京，上海、自贡共 8 名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到 4 月19 日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和 NCl3 采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底 消除危险源。 事故调查组认为，天原“416”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔， 导致大量含有铵的 CaCl2 盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的 NCl3 爆炸物。 NCl3 富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了 NCl3。 1)直接原因 （1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 NCl

7、3 形成和聚集的重要原因。根据重庆大 学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。 腐蚀穿孔的原因主要有 5 个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍 的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差 对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长 达 8 年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量 NCl3。但通过排污罐定时排放，采用 稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但 1992 年和 2004 年 1 月，该液氯冷冻

8、岗位的氨蒸发系统 曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的 CaCl2 盐水（经抽取事故现场 CaCl2 盐水测定，盐水中含 NH 4 和 NH3 总量为 17.64G/L） 。由于 1 号氯冷凝器列管腐蚀 穿孔，导致含高浓度铵的 CaCl2 盐水进入液氯系统，生成了约 486kg（理论计算值）的 NCl3 爆炸物，为正常生产情况下的 2600 余倍。是 16 日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸 以及 16 日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。 （2）NCl3 富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起 NCl3 爆炸的 直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥

9、部同意为加快氯气处理的速度，在对 NCl3 富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验， 自行启动了事故氯处理装置，对 4 号、5 号、6 号液氯贮罐及 1 号、2 号、3 号汽化器进行 抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的 NCl3 因与空气接触和振动而首先发 生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的 NCl3,导 致 5 号、6 号液氯贮罐内的 NCl3 爆炸。 2)间接原因 （1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。国家质量技术 监督局压力容器安全技术监察规程 （以下简称容规 ）第 117 条明确规

10、定：“压力容器 的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资 料不齐全，近 2 年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。容规第 132 条、133 条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行 1 次耐压实 验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐 压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在 1996 年 3 月投入使用后，一直到 2001 年才进行首检，2002 年 2 月进行复检，2 次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐 压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现

11、，留下了重大事故隐患。 该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。 （2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004 年 2 月 12 日，重庆 化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到 厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责 任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公 司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。 （3）事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特 别是该厂“214”氯

12、化氢泄漏事故后，引起了市领导的调度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有 认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分， 因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力量也 不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。 “214”事故后，本应增添盐酸合成 尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“416”事故发生时都未配备。 （4）对 NCl3 爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国有关权威 在关于重庆天原化工总厂“416”事故原因分析报告的意见中指

13、出“目前，国内对 NCl3 爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免 NCl3 爆炸的相关安全技术标准 尚不够完善”， “因含高浓度的 CaCl2 盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例” 。这表明此次事故对 NCl3 的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预 见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故，人为因素不 占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对 CaCl2 盐水中铵含量定期分析的规定，该厂 CaCl2 盐水中铵含量定期分析的规定，该厂 CaCl2 盐水 10 余年未更换和检测，造成盐水中 的铵不断富集，为生成大量的 NCl3 创

14、造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。根据以上对事故原因的分析，调查组认为“416”事故是一起责任事故。 重庆天原化工总厂“416”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有 普遍的警示作用。 1.天原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对 4 月 15 日夜里 氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确 的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大， 使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关氯碱企业应引以为戒。 2.目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却 CaCl2 盐水

15、的传统工艺生产液氨，尚未对 盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。 3.加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力的监测和管理，杜 绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频率，减少设备缺陷所造成的 安全隐患。 4.进一步研究国内有关氯碱企业关于 NCl3 的防治技术，减少原料盐和水源中铵形成 NCl3 后在液氯生产过程中富集的风险。 5.尽量采新型致冷剂取代液氨的液生产传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。 6.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理 NCl3 的应急预案， 并在氯碱行业推广。 7.加强对 NCl3 的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对 NCl3 有更充分的认识。 8.加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少 化工安全事故对社会的危害及其负面影响。