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泰州市城镇职工医疗保险参保人员异地就医申报表单位名称单位代码单位电话姓 名身份证号码本市住址异地常住地 地址异地电话异地邮编1、 等级：2、 等级：约定医疗机构名称及等级3、 等级：申请原因 申请人签名：年 月 日现工作单位或异地常住地社区证明签 章年 月 日所选医疗机构为我市（区）定点医疗机构。异地医疗保险经办机构盖章年 月 日市医保中心审批意见：年 月 日说明： 1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习 6 个月(含 6 个月)以上的参保人 员。 2、参保人员可在异地常住地选择三家医疗机构作为本人的约定医疗机构，所选择的医疗机构必须 是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级需经当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。 3、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的 长期居住证明。 4、异地就医人员先垫付医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。 5、在医保结算年度（当年 7 月 1 日到次年 6 月 30 日）内发生的医疗费用最迟在次年 7 月底结清，超 过时间不予结付 6、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
