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1、附件 2企业有限空间作业（特种设备）安全生产条件自查表填表单位（盖章） ：自查时间：年月日基本情况企业名称企业类型地址主要负责人联系电话特种设备安全管理人员联系方式有限空间辨识有限空间数量注 1贮罐 个，M3 ； 车载槽罐 个，M3； 反应塔（釜） 个，M3 ；锅炉 台，吨 ；电梯井道 个 有限空间位置注 2危险有害因素注 3窒息、中毒、火灾和爆炸、冒顶、坍塌、 高处坠落、物体打击、机械伤害、触电自查项目是否备注规章制度是否建立有限空间作业安全生产责任制、管理制度和操作规程是否明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责是否对进入有限空间进行施工、检修、清理的作业建立并施行作业审
2、批制度培训教育是否对有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员进行安全教育培训是否有相关安全教育培训记录发包管理是否将有限空间作业发包给其他单位实施承包单位是否具备相应的安全生产条件（未发包的不填）是否与承包单位签订了专门的安全生产管理协议（未发包的不填）警示标志是否在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志是否设置了须经授权、批准允许进入的警示标志作业管理实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、再检测、后作业”的规定有限空间作业前， 是否对监护人和作业人员进行安全交底（交底内容包括作业空间的结构和相关介质、有限空间内可能存在的有毒有害物质，作业中可能遇到的意外情况以及处理、救护方
3、法等）是否明确有限空间作业现场负责人、监护人员和作业人员，不得在没有监护人的情况下作业是否存在有可燃性气体和爆炸性粉尘的有限空间，通风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求是否严禁作业人员在有限空间作业区域内脱卸个人防护用品难度大、劳动强度大、时间长的有限空间作业是否采取轮换作业作业后，现场负责人是否进行了安全检查，消除隐患，确保人员全部离开防护用品是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、 快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准： 呼吸防护用品的选择、使用与维护（GB/T
4、18664-2002） 、 自给开路式压缩空气呼吸器 （ GB/T16556-2007） 、 呼吸防护长管呼吸器 要 求 （ GB6220-2009） 、 缺 氧 危 险 作 业 安 全 规 程 （GB8958-2006）是否对防护用品和设备按规定进行定期检验、维护应急救援是否制定有针对性的应急救援预案是否开展了有限空间作业应急演练并有演练记录填表说明： 1、有限空间数量：主要指有人孔结构的锅炉、压力容器和在有毒有害、易燃易爆场所使用的电梯井道的数量（包括个、台数和同类设备的容积、吨位总和）；2、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开。3、危险有害因素：主要包括窒息、中毒、火灾和爆炸事故、冒顶、坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电 （在相应因素后打“” ） 。注：此表一式两份，一份企业留存，一份于2016 年 4 月底前交各镇（区）市场监督管理分局备查。
