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1、XXX 医院医院 早早 产产 病病 情情 告告 知知 书书住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 告知日期： 年 月 日 时目前拟诊：尊敬的孕妇及家属，经过检查目前考虑患者为早产，早产可能对母儿造成如下影响：早产发生的常见因素有：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、感染（包括下生殖道感染及宫内感染） 、妊娠合并症与并发症、子宫因素、胎盘因素、宫颈内口松弛等。如早产临产，则无法抑制产程进展，早产不可避免：随时有出现胎膜早破、脐带脱垂、胎死宫内的可能：反复阴道流血可致孕妇贫血、继发感染、胎儿发育迟缓、胎儿宫内窘迫，甚至危及母儿生命。1.早产儿各脏器发育不成熟，因而新生儿呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、颅内出
2、血、黄疸、坏死性小肠炎、高胆红素血症、视网膜病变、脑瘫等发病率增高，危及新生儿生命。2.如胎儿发生以上危险情况，须送新生儿病房抢救，可能花费高预后不良，且不保证 100%存活。3.如为感染原因可能出现宫腔感染、羊膜炎、高热、菌血症、败血症等可能，危及孕妇生命；新生儿出现肺内感染、颅内感染、菌血症、败血症等，危及新生儿生命。如出现宫内感染可能造成宫缩乏力性产后出血、失血性休克、DIC，有子宫切除可能。4.其他意想不到的情况随时交待。作为医生，我们会采取必要措施尽力避免以上不良结局及意外发生，并全力抢救确保母婴平安，您如果对上述内容及其严重性表示理解，请签字。交待医生签字： 患者签字： 代理人签字： 与患者关系：上级医生签字： 代签字原因：年 月 日 年 月 日 年 月 日
