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1、-1-一、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis ）是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。【适应证】经临床各种检查未能确诊的伴有胸腔积液的疾病，用于检查胸腔积液的性质；胸腔抽气、抽液减轻压迫症状；胸腔内给药；脓胸患者抽脓或注药治疗。【禁忌证】出血性素质和（或）出血性疾病；穿刺局部皮肤有细菌性感染；一般情况差或心肺功能衰竭。【方法】术前要详细了解患者的病史，参阅患者胸部X 线或 CT 片，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间及凝血酶原时间等。1嘱患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，头
2、伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。2胸腔积液的穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行。常选取肩胛线或腋后线第7、8 肋间或腋中线第6、7 肋间，有时也可取腋前线第5 肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X 线或超声波检查定位，确定穿刺部位及进针的深度。气胸的穿刺点常取患侧锁骨中线第二肋间隙。穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4用 2%利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜腔抽出胸水为止，判断皮肤至胸膜腔的距离。也可使用1%普鲁卡因作局部麻醉，但使用前应作过敏试验
3、。5左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓（图-2）旋转到与胸腔关闭处 （也可使用针尾上套有橡皮管的穿刺针，管腔必须夹闭） ，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入深度比局麻时针头进入深度稍深入3 5mm，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。取50ml 注射器接于三通活栓（或橡皮管端），转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺入过深伤及肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液或
4、抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器、将液体注入容器，予以记量或送检。6操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患者静卧。【注意事项】1穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除患者顾虑。对精神过度紧张者可于术前半小时给予地西泮10mg 或可待因30mg 以镇静止痛。2操作过程中，应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，应立即拔出-2-穿刺针，并皮下注射1/1000 肾上腺素0.30.5ml ，或根据临床表现作相应的对症处理。3一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液只需
5、50 100ml即可；减压抽液一般首次不超过 600ml ，以后每次抽液不超过1000ml ；如为脓胸，应尽量每次抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，然后涂片作革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需100ml 液体，并应立即送检，以免细胞自溶。4. 在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。5需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。6应避免在第9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。7恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连， 闭合胸腔， 防止胸液重新积聚。可于抽液50
6、0 1200ml 后，将药物（如米诺环素500mg ，四环素、红霉素、滑石粉等）加生理盐水20 30ml 稀释后注入。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。二、心包穿刺术心包穿刺术（pericardiocentesis ）常用于判断积液的性质与病原体，抽液可缓解心包填塞所形成的压迫；化脓性心包炎时可穿刺排脓、给药。【适应证】确定心包积液的性质及病因。大量心包积液时，穿刺放液以减轻心脏压塞。化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。【禁忌证】心包积液尚未证实；慢性缩窄性心包炎。【方法】1患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部。仔细叩出心脏浊音界，选好穿刺点，并用蘸龙胆紫的棉签标记。常
7、取心尖部穿刺点，根据膈位置高低而定，一般在左侧第5 肋间或第6 肋间心浊音界内2.0cm 处；也可以在剑突与左肋弓缘夹角处进针（图-3） 。2常规局部皮肤消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因行自皮肤到心包壁层的局部麻醉。3将心包穿刺针的胶管用止血钳夹住尾端，由原麻醉点刺入皮肤至皮下。在心尖部进针时，应使针头由下而上、向脊柱方向缓慢刺入；在剑突与左肋弓缘夹角处进针时，应使针头与腹壁保持3040角， 向上、 向后并稍向左刺入心包腔后下部。穿刺针尖接近心包壁层时，安上注射器并抽成负压，边进针边抽，待针尖抵抗感突然消失或抽出液体时，则表示已穿过心包壁层进入心包腔。如感到心脏搏动而引起震动，此时
8、应稍退针，避免划伤心脏。助手应立即用血管钳夹住穿刺针的针体以固定深度。术者将注射器套于针尾的橡皮管上，然后松开夹闭橡皮管的止血钳，缓慢抽出液体，准确记录液量，送检。如果作细菌培养，应用灭菌试管留取。同时可用穿刺针给药。4操作完毕后拔针，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。【注意事项】1术前应向患者讲明穿刺目的和必要性，消除紧张情绪和顾虑，且应嘱患者在穿刺过程-3-中勿咳嗽或深呼吸，如需要，可在术前半小时口服地西泮10mg 或可待因30mg。2应严格掌握适应证。因心包穿刺有一定的危险性，故应由有经验的医师操作或指导，且应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。3术前应进行心脏超声波检查，确定液性暗区
9、大小和穿刺部位，然后选液性暗区最大、距体表最近点作为穿刺部位。如能在超声显像指示下进行穿刺、抽液，更为准确、安全。4首次抽液一般不应超过100ml ，如因病情需要（如心包填塞严重）最多也不应超过200ml ，以后逐次抽液再增到300500ml 。抽液速度要慢。如过快、过多，可导致回心血量骤然增多从而发生急性肺水肿。5麻醉应完善，否则可因疼痛引起神经源性休克。6抽液时应遵循“见血即停”的原则。若开始即抽出颜色污秽、3 5min 不凝的血液，为血性心包积液；若颜色较鲜，抽出即凝或后来变为血性，则可能是损伤心脏的血管出血所致。如发现抽出液体为鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现或加重。7
10、操作完毕应夹闭橡皮管，然后取下与之连接的注射器，避免空气进入心包腔，拔出穿刺针。8术前应测定患者心率、心律、脉搏、血压、面色、呼吸。术中、术后仍需严密观察以上各项体征。三、腹腔穿刺术用穿刺针经腹壁刺入腹腔的操作技术，称为腹膜腔穿刺术（abdominocentesis ） 。【适应证】抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等；大量腹水有压迫症状，适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。【禁忌证】有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。【方法】1穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。2患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内
11、出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。3穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1/3 与外 1/3 的交接处；此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm 、偏左或偏右1.5cm 处（图 -4） ，此穿刺点处无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B 超定位后或B 超指示下穿刺。4常规局部消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部麻醉。5操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹
12、壁，当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检，如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或 50ml 注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度。腹水放出后-4-应计量，送检。6穿刺结束后拔出穿刺针、覆盖消毒纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降、内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。【注意事项】1术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色
13、苍白等症状，同时应监测血压。一旦有以上表现应立即拔出穿刺针，同时作出及时判断和处理。2放腹水过程中，发现流出不畅时，可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。3放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次如放液超过3000ml ，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血压下降，但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病情大量放液。4术后患者应平卧，并使穿刺点位于腹水平面以上，防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多、腹腔内压力大的患者，为了避免拔针后腹水继续漏出，可在穿刺针头进入皮下组织后，将针头斜行向周围移动1 2cm 后，再进入腹腔，使穿刺孔不在从皮肤到腹膜壁层的一条垂直线上。如采用此法腹水仍有漏出，则
14、用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5穿刺前后应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，密切观察病情变化。四、腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture ）是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管的技术操作。【适应证】中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT 扫描阴性者；疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。【禁忌证】颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变；穿刺部位皮肤有明显感染；硬膜外脓肿；血小板减少或出血倾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏；病人垂危或处于休克期；有颅底骨折脑脊液漏者。【方法】1患者左侧
15、卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前上棘连线与床面垂直。2以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第3、4 腰椎棘突间隙） ，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行（图-6） 。3常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，再后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防注入血管内。4用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背
16、面垂直，并针尖稍斜向头部。一般成人进针深度为4 6cm，儿童则为2 4cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，顿感阻力消失，此时缓慢将穿刺针针芯拨出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。-5-5一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时， 颈部及躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O（ 10 mmH2O 0.098kPa）或 4050 滴 /分钟。如要了解蛛网膜下腔是否阻塞，可作动力试验（Queckenstedt test ） 。一般先做压腹试验。由助手用拳压病人腹部持续20s，脑脊液压力即迅速上升，然后除去压腹，压力如迅速下降至原水平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内，此时做动力试验才有意义。 压腹试验的原理是：压迫腹部深层静脉脊髓静脉丛淤滞脊髓蛛网膜下腔压力增高。动力试验的方法：由助手压迫患者一侧颈静脉约10s。正常时脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压力后
