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1、实施概要美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：抗栓治疗与血栓预防 (第9版)Gordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ; David D. Gutterman, MD, FCCP; Holger J. Schnemann, MD, PhD, FCCP; for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel* 缩略语ACS= 急性冠脉
2、综合征 ; AF= 心房颤动 ; AIS=动脉缺血性卒中; APLA= 抗磷脂抗体； ASA = 阿司匹林； AT9 = 抗栓治疗与血栓预防(第9版)，美国胸科医师学院循证医学临床实践指南；BMS= 裸金属支架；CABG= 冠状动脉搭桥术 ; GAD= 冠状动脉疾病 ;CDT= 导管溶栓； CHADS2 =充血性心力衰竭，高血压，年龄75 岁，糖尿病，卒中或短暂脑缺血发作；CSVT= 大脑窦静脉血栓形成; CTPH= 慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS= 压缩超声； CVAD= 中心静脉植入装置；DES= 药物洗脱支架；GCS= 分级加压弹力袜 ;；HFS= 髋骨骨折手术； HIT = 肝素诱导
3、的血小板减少症；HITT= 肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成；IA=动脉内的； ICH= 颅内出血； IE= 感染性心内膜炎 ; INR= 国际标准化比率；IPCD= 间歇充气加压装置；IVC= 下腔静脉；LDUH= 低剂量普通肝素； LMWH= 低分子肝素； LV=左心室； MBTS= 改良 Blalock-Taussig 分流术； MR=核磁共振成像； PAD=- 外周动脉疾病； PCI= 经皮冠状动脉介入治疗；PE= 肺栓塞；PFO= 卵圆孔未闭 ; PMBV=经皮二尖瓣球囊成形术; PTS= 栓塞后综合征 ; PVT= 人工瓣膜血栓形成; r-tPA= 重组组织型纤溶酶原活化剂；RV
4、T= 肾静脉血栓形成； SC= 皮下；TEE= 经食管超声心动图; THA= 全髋关节置换术； TIA=短暂性缺血发作；TKA= 全膝关节置换术； UAC= 脐动脉导管 ; UEDVT= 上肢深静脉血栓形成； UFH= 普通肝素 ;US= 超声；UVC=脐静脉导管； VAD= 心室辅助装置；VKA= 维生素 k拮抗剂前言已发表的 ACCP 第 8版抗栓指南，以文章的形式，叙事性的证据总结和原则作为推荐，一小部分从循证得出的证据资料总结，一些项目来自于原始研究的广泛汇总表。总之， 共有600多条推荐摘要，968页的内容。许多读者反映，对于他们的喜好和临床应用来说，这些结果过于多了。意识到这种反馈
5、，我们尽量减少第9版美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：抗栓治疗与血栓预防(AT9) 的长度，保留关键内容。严谨的使用研究课题中的缩略语，并决心最大限度减少偏倚。然而，还是存在一系列的问题。我们相信AT9 中重要的进步是，我们在进行系统性综述时，在抗凝治疗中考虑患者价值和偏好，并把这些结果纳入到AT9 中。另一个进步是，我们认识到无症状的血栓作为替代终点的问题，制定策略来估算应用抗凝预防时症状性DVT 和PE的减少。我们感觉这个革新对于AT9 的使用者是非常重要的，并且也有着其他的意义。我们第一次在文章中写出，通过患者的症状和体征，能指导诊断为 DVT 。我们增加覆盖范围，导致增加了推荐结果
6、。最终,我们制作了很多调查结果汇总表,这些表提供了非常简洁并且信息量丰富的最佳评估结果和相关评估的可靠性。如果发表的样式与第8 版美国胸科医师学院循证医学临床实践指南一样，那最终的版本将是 850 页的文件，难以接受的长度，鉴于这种情况，参考杂志社的意见，我们决定采用高度集中的印刷版其中包含了实施摘要和以下内容：前言描述了 AT9 中的重要更新方法学文章解释了我们是如何制定指导方针的（对于其他指导组感兴趣的最佳严谨性的潜在模型）每一项的推荐和证据等级放入各自章节的每一条项目内如需查找推荐原则，包括支持的循证证据，请访问在线版本指南、文章摘要和支持摘要信息的统计表( http:/ http:/c
7、hestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl) 摘要中各个推荐内容旁边的编号对应着正文中的相应章节和图表。有兴趣深入了解相关循证的读者可以打开包含推荐内容在内的正文网络数据。在那儿， 他们将会看到循证文件（调查结果表摘要的扩充版本） 、一些方法与结果的汇总表、偏倚风险以及有助于循证文件和调查结果摘要的相关个体化研究。医学信息世界正在快速地变成一个电子存储、原始研究描述、 建议推荐和医学从业者感兴趣的各种其他信息的世界。尽管我们简短的装订本要呈现出对挑战性环境的必要性回应，它仍然是日渐增加的医学信息电子世界的先驱者，未来指南的编辑是注定要有所改变的。
8、基于循证证据的抗凝治疗管理（更详细内容，请见Holbrook et al. 1）2.1 起始使用维生素K拮抗剂（ VKA ）治疗的负荷剂量2.1 对于足够健康可以在门诊接受治疗的患者，在开始应用维生素K拮抗剂的前 2天，推荐华法林 10mg 每天一次，之后根据INR 调整剂量，而不是估算的维持剂量（2C级）。2.2 起始剂量选择和遗传药理学检查2.2 对于起始 VKA 治疗的患者， 不推荐常规应用药物遗传学检查来指导VKA 剂量的调整 （1B级）。2.3 肝素和 VKA的起始叠加2.3 对于急性 VTE 患者，我们建议在低分子肝素（LMWH ）或低剂量的普通肝素（UFH ）治疗的第 1天或第
9、2天起始 VKA 治疗，而不是等几天后再开始（2C级）。3.1 VKAs 的监测频率3.1 对于接受 VKA 治疗且 INR 持续稳定的患者，相比每 4周监测， 我们推荐 INR 监测频率延长至12 周（ 2B级）。3.2 单次超出 INR 范围的管理3.2 对于接受 VKA 治疗且以前 INR 稳定的患者， 出现单次 INR 值低于或高于治疗范围的0.5 以内，推荐继续应用目前剂量，并且在近1到 2周内监测 INR(2C 级)。3.3 低 INR 的桥接3.3 对于监测 INR 稳定的患者，出现单次INR 值低于治疗范围，我们不推荐常规应用肝素桥接治疗 (2C级)。3.4 补充维生素 K 3
10、.4 对于接受 VKA 治疗的患者，我们不推荐常规补充维生素K(2C 级)。3.5 VKAs 抗凝管理服务3.5（最佳实践声明）我们建议提供口服抗凝治疗的医疗保健人员应该采取系统的、协作的方式，参与患者教育、系统的INR 监测、跟踪、随访、良好的患者交流和制定剂量。3.6 患者自我监测及自我管理3.6 对于那些接受VKA 治疗， 活动不受限制且胜任自我管理策略，包括能掌握自我监测的设备的患者，我们推荐患者自我管理而不必常规门诊随访（2B级）。对于所有其他患者，我推荐包括最佳实践声明（3.5 ）的安全保护措施的监测。3.7 剂量的决策支持3.7 对于 VKA治疗维持阶段的剂量调整，推荐使用有效的
11、决策支持工具如纸质列线图表或计算机辅助剂量表而不是无根据的调整。备注：经验不足的处方医师，使用决策支持工具进行处方可能比经验丰富的医师更佳3.8 避免 VKA药物相互作用3.8 对于接受VKA 治疗的患者，我们建议避免同时使用非甾体类抗炎药，包括环氧化酶-2选择性的非甾体类抗炎药和某些抗生素(详见正文中表81)(2C 级)。对于接受 VKA 治疗的患者，我们建议避免同时使用抗血小板药物，除非确认患者获益或益处可能远大于出血风险，如机械瓣膜患者、急性冠脉综合征患者、新近冠脉支架植入患者和冠脉搭桥术患者。4.1 最佳 INR 治疗范围4.1 对于接受 VKA 治疗的患者，我们推荐INR 治疗范围在
12、 2.03.0 之间（目标 INR2.5 ）而不是更低 (INR10； Caprini 得分，3-4）的患者且没有严重出血合并症风险，我们推荐LMWH （2B级）， LDUH （2B级）或物理预防措施，优选IPC，优于不进行预防（2C级）。备注：七分之三的作者强烈推荐使用LMWH 或LDUH 预防（ 1B级），优于不进行预防。364.对于普外和腹盆腔手术VTE 中度风险（ 3.0% ； Rogers 得分 10 ； Caprini 得分，3-4 ） 的患者且有严重出血合并症风险或出血后后果严重，我们推荐器械预防，优选 IPC，优于不进行预防（2C级）。365. 对于普外和腹盆腔手术VTE 高风
13、险（ 6.0%； Caprini 得分， 5 ）的患者且没有严重出血合并症风险，相比不进行预防，我们推荐采用LMWH （ 1B级）或 LDUH （ 1B级）进行药物预防；我们推荐应在药物预防的基础上，联合弹力袜或IPC进行预防（ 2C级）。3.6.6. 对于因癌症进行腹部或盆腔手术且没有其他高出血并发症风险的患者，相比限制预防时限，我们推荐应用LMWH 进行延长期药物预防（4周）（ 1B级）备注：如果医药费高于患者的承担范围，对于延长预防治疗过程需要自己承担费用的患者，更希望限制预防时限。3.6.7. 对于普外和腹盆腔手术高VTE 风险的患者，如有严重出血并发症风险或出血后果严重的患者，相比不
14、进行预防，我们推荐器械预防，优选IPC，出血危险性降低后，可以启用药物预防（ 2C级）。3.6.8. 对于普外和腹盆腔手术有高VTE 风险（ 6.0% ； Caprini 得分， 5 ）的患者，存在使用低分子量肝素和普通肝素的禁忌症或无法获得，且没有严重出血合并症风险，相比不进行预防，我们推荐低剂量的阿司匹林（2C级），磺达肝葵钠（2C级），或物理预防，优选IPC（2C 级）。3.6.9. 对于普外和腹部盆腔手术的患者，我们不推荐应用下腔静脉滤器作为VTE一级预防（2C 级）。3.6.10. 对于普外和腹部盆腔手术的患者，我们不推荐使用静脉压缩超声进行定期监测（2C级）。4.0 心外科手术的患
15、者4.4.1. 对于心外科手术过程不复杂的患者，相比不进行预防或药物预防，我们推荐物理预防措施， IPC是最优选择（2C级）。4.4.2. 对于心外科手术中因一个或多个非出血性手术并发症使手术延长的患者，我们推荐应用LDUH 或LMWH 的药物预防联合物理预防（2C级） 。5.0 胸外科手术的患者5.4.1. 对于胸外科手术中度VTE风险的患者，不存在围手术期高危出血风险，相比不进行预防，我们推荐使用LDUH （2B级） ，LMWH(2B 级)，或物理预防，最佳选择IPC（ 2C级） 。备注：相比不进行预防，七分之三的作者强烈推荐LMWH 或LDUH 预防（ 1B级）。5.4.2. 对于胸外科
16、手术高危VTE风险的患者，不存在围手术期高危出血风险，相比不进行预防，我们推荐使用LDUH （1B级）或 LMWH （1B级） 。另外，推荐使用弹力袜或IPC 的物理预防联合药物预防（2C级） 。5.4.3. 对于胸外科手术有高出血风险的患者，相比不进行预防，我们推荐使用物理预防，优选应用 IPC，在出血风险降低后，启用药物预防（2C级）。6.0 开颅手术的患者6.4.1. 对于开颅手术的患者，相比不进行预防或药物预防，我们推荐使用物理预防，优选 IPC（2C 级）。6.4.2. 对于开颅手术高VTE 风险的患者（例如，因恶性疾病接受开颅手术），我们推荐在充分止血或出血风险减小后，使用物理预防联合药物预防（2C级）。7.0 脊椎手术的患者7.4.1. 对于脊椎手术的患者，相比不进行预防，我们推荐使用物理预防，优选IPC（2C级）普通肝素或 LMWH （2C级）。7.4.2. 对于脊椎手术高VTE 风险的患者（包括恶性疾病或联合前-后入路术后），我们推荐在充分止血或出血风险减小后，使用药物预防联合物理预防（2C级）。8.0 重大创伤患者：脑外伤，急性脊髓
