《8床--张萍莉产科病史记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《8床--张萍莉产科病史记录（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、产科病史记录（一）1 姓名：张萍莉族别：汉族科室：产科住院号： 1000303 年龄： 29 岁孕 1 产 0 职业：公务员入院日期： 2010-1-6 11：20 末次月经： 2009-4-20 预产期： 2010-1-27 妊娠： 37+2周 记录日期： 2010-1-6 13：00 主诉：停经 9 月余，发现胎心增快1 天 现病史：患者自诉既往月经规律4/30 天，量一般，无痛经及血块史，末次月经 2009-4-20 预产期 2010-1-27。孕 3 月时有恶心等早孕反应，孕早期无任何疾病史， 接触放射线病史及服药史，孕4 月感胎动至今，定期在奎屯妇幼保健院行产检。1 月 5 日到兵团
2、医院就诊，测胎心155-168次/分，血压 140/90mm/Hg，因胎心增快， 17 时 30 分左右再次来我院行胎心监护， 提示胎心在 160-180次/分之间，予以吸氧、 左侧卧位后稍好转，建议住院，门诊以“G1P0 孕 37+2周；胎儿宫内窘迫”收住， 孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状。孕期体重增加 17.5Kg。 过去史：心脏病（否认）肺结核（否认）肾脏病（否认）高血压（否认）肝炎 （否认），否认药物过敏。 发生情况： 孕 次生产年流 产早 产足 月 产分娩情况产后婴儿情况 其他情况 性别存亡死亡原因顺难无体 格 检 查 一般情况：良好心：未见异常双肺：未见异
3、常血压： 130/90mmHg 基础血压： 120/80mmHg 体温： 36.7C四肢浮肿：（-）静脉曲张：无 尿蛋白：无基础体重： 74Kg 现体重： 91Kg 产 科 检 查 骨盆测量：髂棘间径： 26cm 髂嵴间径： 30cm 骶耻外径： 22cm 坐骨结节间径： 10cm 子宫：高度 37cm 腹围： 103cm 先露：头位胎方位： LOA 胎心： 154次/分估计胎儿体重： 3811g 宫缩：无 肛查宫颈容受度：未做扩张：无先露高度： S-3 胎膜情况：未破 诊断：1.G1P0孕37+2周2.胎儿宫内窘迫。 检查者：产科病史记录（一）2 临产记录（二）姓名族别病室 临 床 检 查
4、经 过住院号： 估计胎儿体重日期血压胎 心先露部 高低宫缩持续 间隔颈口开张 胎膜检查附注 诊断及用药检查者处理：诊断：产科病史记录（一）3 临产记录（二）姓名族别病室 临 床 检 查 经 过住院号： 估计胎儿体重日期血压胎 心先露部 高低宫缩持续 间隔颈口开张 胎膜检查附注 诊断及用药检查者处理：诊断：产科病史记录（一）4 病案住院号：姓名：门诊号：术后诊断：产科病史记录（一）5 临产记录（三） 姓名族别病室住院号 第 一 期规律宫缩开始时间灌肠药品第二产程胎心记录胎膜破裂自然人工破膜时间宫口开全时间时间 胎心时间 胎心第 二 期阵缩性持续强中弱无力分娩麻醉或用药1% 普鲁卡因ml 剖宫产胎
5、儿娩出自然曹氏法牵引吸引器产钳先露第 三 期胎盘娩出时间如何娩出自然手术母面儿面完整否重量大小脐带长度附着中央边缘胎膜完整否失血量ml 子宫底血压/ mmHg 会阴破裂否、 1、2、3 度会阴侧切正中婴 儿活窒息I、II 度死胎死产性别 ( 男女 ) 体重g Agpar 评分分心跳分呼吸分肌张力分皮肤颜色分喉反射分1miin: 分5min分身长cm 头围cm 胸围cm 异常及合并症儿头变形脐绕颈周羊水情况清混黄绿总 结分 娩 时 间第一期 产 妇 情 况流血第二期会阴第三期阴道总宫颈接生者：产时手术记要：产科病史记录（一）6 手术者：婴儿脚印和母亲手印产科病史记录（一）7 产科术前记录产科病史
6、记录（一）8 姓名年龄族别住院号 入院日期手术日期 病史摘要妇科检查：胎方位：胎心胎膜 羊水颜色：宫颈口扩张已开cm 估计胎儿体重 主要化验及辅检：诊断：手术指征： 手术名称： 麻醉方式： 记录者：填写日期：剖宫产手术记录产科病史记录（一）9 姓名年龄 住院号： 术前诊断：术后诊断：手术指征： 手术名称： 麻醉： 术者： 手术过程：特殊情况：签名：分娩手术同意书产科病史记录（一）10 姓名性别年龄族别职业地址电话：入院时间诊断：手术名称手 术 及 麻 醉 可 以 发 生 的 结 果 （ 包 括 术 中、术后、 并发症、手 术效果、预 后等）1. 自然分娩可以出现的问题（1）羊水栓塞 DIC ，
7、可危及产妇生命 （2）子宫收缩过强子宫破裂 （3）产时及产后大量出血休克 （4）胎儿宫内窘迫（ 1、胎儿宫死2、新生儿窒息） （5）胎儿畸形必能除外 （6）软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤） （7）会阴侧切口感染，延迟愈合 （8）下肢静脉血栓形成 2剖宫产可以出现的问题 （1）麻醉意外（2）领近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管） （3）羊水栓塞 DIC ，可危及产妇生命 （4）术中术后出血休克，必须时则行子宫切除 （5）同一、 4 （6）同一、 5 （7）术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合 （8）晚期产后大出血，必要时需切除子宫 （9）下肢静脉血栓形成 （10）术后 3年才能再孕 医生签字：产妇、家属 或 单 位 领 导意见请在要选的项前大“” 1、 对医生介绍的情况已经了解 2、 对手术危险性于可能发生的问题表示理解 3、 坚决要求剖宫产 4、 坚决不同意剖宫产，后果自负 5、 尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术 产 妇 家 属 签字单位领导签字产科病史记录（一）11 备注
