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1、王季良針藥並用治療痛証驗案舉隅張向宇 1王季良 1（天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津，300193）王季良副主任醫師出身於中醫名門，自幼習道，勤學苦讀，深得其父天津市名老中醫王雲翮真傳。從醫30餘載，選穴用方獨有創新，針藥並舉治療各種疑難雜症，臨証選穴精當，遣藥精妙，善用經方，頗多治驗。筆者跟隨王季良學習期間，親睹針藥並用治療痛証驗案數則，收獲頗多。今不揣疏陋，整理數則，並試析之，以供針灸同道參考。1 枕大神經痛枕大神經痛是枕骨下和後頭部枕大神經痛分佈區的疼痛，常有局限性體征。現代醫學認為枕大神經痛常由於一些感染性疾病，如上呼吸道感染、流感、扁桃體炎、帶狀疱疹等，刺激枕大神經而發生本病。
2、典型病例患者劉某，男性，58歲，天津港第一港埠公司幹部，就診日期2008年8月15日。主訴：左頭項部疼痛10年。患者於1997年出現不明原因的頭痛，主要表現以左頸項部至側頭、眼眶等部位的疼痛，疼時難以忍受，嚴重影響了工作和生活，劉某為治療左側偏頭疼，曾在港口醫院和市內幾家大醫院就診，找到多位名醫診治，經CT、MR等檢查均未發現異常，頸椎MR ：椎管狹窄，曾服用多種中西藥物治療，均未奏效。刻診：患者左頭痛及項背，風池穴處有明顯壓痛，牽及面部，發作時難以忍受，遇寒加重，舌淡紅少苔，脈弦滑。BP: 140/90mmHg。診斷：枕大神經痛。取穴：頸椎夾脊刺、風池、百會、頭維、太陽、外關、陽陵泉、昆侖、
3、合谷、太沖。操作：患者右側臥位，常規消毒，先針風池穴，取0.30mm40mm毫針向對側 內眼角方向進針約25mm，行捻轉補法，患者感覺酸脹感向同側頂骨結節放射。頸夾脊以毫針呈內八字形斜向頸椎緣刺入 0.81.2寸，施捻轉補法，以針下酸麻得氣為度。百會平補平瀉法，餘穴常規刺法，均施捻轉瀉法，留針30min ，每日1次。首次治療，風池和頸椎夾脊刺施捻轉補法1分鐘，留針30分鐘，痛止。如上法連續治療3次後，症狀明顯減輕。同時配合中藥處方如下：柴胡 10g，黃芩10g，半夏10g，白芷10g，蒺藜 10g，炒梔子10g，生石膏 15g，炒白朮10g，細辛3g，赤芍10g，地龍15g，川芎6g，薄荷 6
4、g（後下），甘草6g，四付，水煎服。經如上針灸及口服湯劑10次治療後症狀緩解，已不用服藥及治療。可正常工作生活。10年頭痛之苦，10次治療得以解決。按：中醫學認為本病屬頭痛範疇，病變涉及太陽、少陽經脈。太陽主一身之表，其經脈上行於巔頂，循項背；少陽居表裏之間，亦循經達後頭及項部，風寒侵襲於表，阻遏太陽經氣，或邪居少陽，致氣血不和，經脈受阻而發為本病。而丹溪心法亦有頭痛甚者火多 之說。王主任認為其基本病機為邪阻脈絡，清竅不利，治療以調其太陽、少陽經氣為主，治療原則重在活血化瘀，清熱散風。在治療上遵循靈樞經筋以痛為腧的取穴原則，局部取穴配合循經取穴，主穴取頸椎夾脊刺、風池，風池是足太陽、陽維之會，
5、是治療頭項強痛的要穴，且風池為枕大神經穿出之處，針刺治療直接作用於病變部位。頸夾脊為經外奇穴，位於頸部夾督脈伴足太陽經而行，是督脈和足太陽經經氣重迭覆蓋之處，依據 經脈所過，主治所及 理論，針刺頸夾脊具有調控督脈和足太陽經二脈重要作用，可直達病所，疏通經絡、氣血，而使頭痛得以治癒。百會穴為百脈之會，總督一身陽經，針刺此穴可通過調和陽氣來糾正失調的陰陽。太陽為局部止痛要穴，有清熱散風，解痙止痛功能。頭維穴屬足陽明經，當額角之際，與足少陽、陽維脈相交，亦為治療頭部疾病的局部常用穴。此外，在頭面部疾病的診療過程中，王主任非常重視遠道配穴，正如標幽賦所說：瀉絡遠刺，頭有病而腳上針，此乃 上病下取之精華
6、所在。太沖、合谷合用以開四關，兩者相配可達到上病下取的目的，有疏風理血之功效。昆侖、陽陵泉分別為足太陽膀胱經、足少陽胆經之穴，是典型的具有循經主治作用的穴位。臨床實踐證明其對經脈走行線上出現的疼痛性疾病，有很好的止痛作用。以上諸穴，在針灸大成頭面門中早有記載，皆是治療頭痛病証之要穴。諸穴配合，手法準確，以達疏通少陽、太陽之經氣，使風寒之邪從太陽而解，和解少陽氣血使其上注於腦，以達通絡止痛。選用此組穴治療枕大神經痛針對性強，優於其它腧穴，取穴少，效果佳。2 偏頭痛偏頭痛是一間斷性反復發作，以一側頭痛為主的搏動性頭痛疾病。發作持續時間一般不超過24小時，但也有持續數天的。典型病例患者，女，65歲，
7、就診日期2008年6月10日。主訴：左側偏頭痛2天。患者 2天前出現左側頭痛，疼痛呈搏動性，疼痛劇烈，嚴重影響了日常生活。刻診：左側偏頭痛，呈搏動性，發作時難以忍受，經經CT、 MR等檢查均未發現異常，納呆，口乾不欲飲，大便乾，曾服用多種止痛藥物治療，均未奏效。舌質紅無苔有津液，脈弦細。BP: 140/85mmHg。診斷：偏頭痛。治以疏解少陽，通絡止痛。取穴：風池，頭維，太陽，率谷，陽陵泉，太沖，足臨泣，外關，合谷，上星，百會。操作：患者右側臥位，常規消毒，風池穴操作同上。先針患側足臨泣，取0.30mm40mm毫針，針身稍向踝關節傾斜，進針約0.4寸，行呼吸瀉法。繼針率谷，沿皮平刺朝向絲竹空方
8、向約1寸，得氣後施以捻轉瀉法，上星，百會平刺約0.5寸，施平補平瀉法，餘穴常規刺法，均施捻轉瀉法。留針30min，每日1次。患者首次治療，風池施捻轉補法1分鐘，足臨泣行呼吸瀉法 1分鐘，留針30分鐘，痛止。如上法連續治療2次後，症狀明顯減輕。同時配合中藥處方如下：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，白芷10g，桔梗 10g，川朴10g，桃紅10g，赤芍15g，川芎6g，地龍 10g，蒺藜15g，葛根10g，木香 6g，天冬10g，細辛 2g，炒梔子10g，六一散 6g，薄荷6g（後下），四付，水煎服。一診後，疼痛程度明顯減輕，發作次數明顯減少，自述大便困難。二診，加全蝎10g，竹茹10g，郁李
9、仁20g，去掉半夏10g，赤芍 15g，木香6g。前後共針刺 12次，中藥湯劑8付後，偏頭痛痊癒。按：偏頭痛屬於傳統醫學頭風、 腦風、 偏頭風範疇，結合多年的臨床經驗，王主任認為針灸對偏頭痛有較好的療效。在偏頭痛急性發作期，針之可迅速控制疼痛或緩解疼痛。緩解期不間斷的施以針灸治療，能夠抑制或減少發作，最終達到治癒的目的。本病關鍵在於以下三點，第一根據偏頭痛發病部位，少陽經經脈循行與該病密切相關。正如靈樞經脈云：三焦手少陽之脈 上項，系耳後，直上出耳上角，以屈下頰至絀，胆足少陽之脈：起於目銳，上抵頭角其支者：從耳後入耳中，出走耳前，至目銳後。第二從發病病機看，多為足少陽胆經經氣運行不暢，或胆經釀
10、熱化火，火熱之氣隨經上沖所致。第三其發病原因雖說與肝、脾、腎三臟有關，其因於肝者比較多見，因此，在治療上，根據經脈所過，主治所及 的治療原則，取穴以足少陽胆經，手少陽三焦經為主，從解剖學分析，風池穴處穿出的神經分佈於頭及面部，針刺可調整局部神經血管代謝，廣泛運用於臨床偏正頭痛。率谷是足少陽、足太陽二經的會穴，具有疏散少陽風熱的作用。風池、率谷常為治療本病的主穴。上星穴是治療頭痛的傳統選穴，古代針灸學專著中載述甚多。外關為手少陽之絡穴，對手少陽三焦經所轄部位的一些疾病，如偏頭痛，可借其疏通經絡功能，達到治療目的。在本病的針灸治療中，重在足臨泣行呼吸瀉法。足臨泣為足少陽之輸，是胆經所注之處，具有清
11、熱瀉火、調暢氣血、止痛的作用。穴居足部，遠離病所，根據上病下取 的原則，取之能引熱下行。在本病的診療過程中，局部取穴有利於加速局部血液循環，調節神經功能。遠部取穴，調其氣血，使筋脈得氣血濡養而頭痛自止。諸穴合用，達到疏通經絡、行氣活血，使阻滯的脈絡恢復通暢，達到通則不痛的治療效果。3 肋間神經痛肋間神經痛是臨床較為常見的一種疾病，患者疼痛沿受累神經分佈區皮膚和皮下表淺部位呈節段性分佈，多為針刺樣、刀割樣、燒灼樣，彎腰、咳嗽、深呼吸可誘發或加重。典型病例患者，女性，35歲，某外企負責人，咳嗽五個月餘，3個月前右脅肋部始感疼痛、時作時止，與情緒變化和工作壓力有關。曾於西醫院服過去痛片及維生素B片效
12、果不明顯，近一個月疼痛加劇，為持續性刺痛，歷時數秒鐘，夜間尤甚，嚴重影響患者的日常生活和睡眠。服過利眠寧、安乃近等仍未見效。刻診：咳嗽，少痰，右脅肋部刺痛，夜間尤甚，神疲，乏力，睡眠差，納呆，二便可，舌暗，苔黃膩，脈細滑。診斷：肋間神經痛。取穴：支溝（雙）、與肋間神經分佈區相對應的華佗夾脊穴、阿是穴。操作：患者左側臥位，常規消毒，取0.30mm40mm毫針，先針阿是穴，沿肋骨下緣平刺，針尖觸及肋骨，進針約0.5-1 寸，施以捻轉瀉法，繼針支溝，直刺進針約1.5寸，用提插瀉法，囑患者深呼吸以誘發疼痛加劇，可收迅速止痛之效，之後靜置留針。針刺夾脊穴呈7080角進針，深度為11.5寸，施捻轉瀉法，留
13、針30分鐘，期間行針1-2 次。同時配合中藥處方如下：柴胡10g，黃芩10g，地膚子15g，木香6g，川棟子10g，元胡15g ，前胡 15g，赤芍10g，白前10g，桔梗 10g，冬瓜子15g，川芎 5g，紫苑 10g，甘草6g ，魚腥草25g，白豆蔻10g，佩蘭10g，胆星10g，竹茹10g。前後共針刺 8次，中藥湯劑8付後，咳嗽減輕，已不用服藥，疼痛痊癒。按：肋間神經痛分為原發性和繼發性兩種，屬中醫脅痛範疇。肝脈布脅肋，胆脈循脅裏，過季脅，所以脅痛多與肝、胆經脈氣機不利，氣血運行受阻有關。如素問繆刺論曰：邪客於少陽之絡，令人脅痛不得息。根據多年的臨床經驗，王主任認為針灸對原發性肋間神經痛有效，繼發性肋間神經痛一定要在治療原發病的基礎上進行針刺治療，取穴以疼痛部位相應夾脊穴、阿是穴為主，配合遠端支溝穴，針用瀉法，能收很快止痛的效果。支溝為手少陽之穴，為治療脅肋痛的效穴。類經圖翼中總結該穴主治為凡三焦相火盛及大便不通，脅肋疼痛者，俱宜瀉之。取疼痛部位相應夾脊配合阿是穴以痛為俞 ，三者共奏疏導少陽氣機，調肝止痛之效。夾脊穴為根據現代醫學肋間神經分佈取穴，是治療部分脊神經疾病的首選要穴。針藥結合，藥証相符，共奏活血化瘀，疏肝利胆，理氣止痛之功，而使肋間神經痛得以迅速緩解。（編委：莫飛智審校2010.9.4）
