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1、国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 附件 1： 工程勘察、工程设计资质申请表工程勘察、工程设计资质申请表 申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章） 填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 填 表 须 知 填 表 须 知 一、 工程勘察、设计资质申请表系申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。 二、本表要求用计算机打印，格式规范，不
2、得涂改。 三、申请企业在申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为 A4 纸。 申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。 四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。 五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃
3、处理。 六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业（含事务所） 、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 初审部门审查意见表 企业名称 此次 申请内容现有资质 等级范围 核定 升级 增项 延续 其他 指标 类别 序号 考核指标 审查标准审查认定值达标情况 1 注册资本 2 机构章程 - - 3 资质证书 - - 4 办公场所或房屋租赁合同 - - 综合 指标 5 其他（改制证明、设备等） 6 主要技术负责人或总
4、工程师 7 主要专业技术人员 初级以上职称人数 500 注册和高工人数 200 人员 指标 8 设 计 综 合 资 质 要 求 的 专 业 人 数 注册人数及专业数量40（5 个） 业绩 指标 9 工程业绩 1 串通投标、弄虚作假、发生重大 质量安全事故 2 违反国家工程建设强制性标准 3 超越资质等级承揽业务 诚信 记录 4 其他违反法律、法规行为 核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字） ： 初审部门（盖章） ： 年 月 日 注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报
5、材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在 有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查； 3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为 20 日，逾期建设部将视为同 意。 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 本人郑重声明： 本企业此次填报的工程勘察、工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （公章） 年 月
6、日 企业法定代表人声明 企业法定代表人声明 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 申 请 情 况 申 请 情 况 现 现 有 有 资 资 质 及 质 及 承 承 接 接 业 业 务 务 范 范 围 围 此 此 核定 升级 增项 延续 其他 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 次 次 申 申 请 请 内 内 容 容 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 综合资质： 综合资质： 专业资质： 行业资质： 劳务资质： 专业资质： 专项资质： 事务所资质： 法定代表人（签名） 公章 一、 企业基本情况一、 企业基本情况 企业名称 法定代表人 职务 学历
7、 职称 总工程师 所学专业 执业资格 工程勘察 设计工龄 通讯地址 邮政编码 电 话 企业上级主管 隶属关系 （国资委、地方、其他） 最早成立时间 营业执照注册号 企业类型 工商注册时间 资质证书编号 注册资本 （万元） 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 人员总数： 人 1、高级专业技术职称： 人 2、中级专业技术职称： 人 60 岁及以下从事 工程勘察设计专 业技术人员情况 其中： 3、初级专业技术职称： 人 从事工程勘察设 计主要专业技术 人员情况 注册人员总数： 人 非注册人员总数： 人 注册建造师： 人 从事工程项目管 理注册人员情况 注册监理工程师： 人
8、注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 二、企业主要技术负责人情况一览表二、企业主要技术负责人情况一览表 姓名 姓名 性别 性别 年龄 年龄 学历 学历 职称 职称 所学 专业 所学 专业 执业资格执业资格工程设计工龄工程设计工龄 身份证号身份证号 负责行业负责行业 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 注： 1、申请工程勘察资质的不需填写此表注： 1、申请工程勘察资质的不需填写此表 2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。 2.本表中的人员为与所申请行业资质相
9、关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表 3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表 三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表 序 序 号 号 姓名 姓名 年龄 年龄 从事 从事 专业 专业 注册专业及 注册专业及 等级 等级 执业注册证书号（执业印章号） 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休是否离退 休身份证号码 身份证号码 备注备注国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休
10、身份证号码 备注序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休身份证号码 备注注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。 2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。 四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表四、从事工程勘察技术骨干人员情
11、况一览表 序号 序号 姓名 姓名 性 性 别 别 年龄 年龄 职称 职称 学历 学历 所学所学专业专业所在专业技术岗 位所在专业技术岗 位工程勘察工龄工程勘察工龄身份证号码 身份证号码 备注 备注 一 一 岩土工程 岩土工程 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业所在专业技术岗 位工程勘察工龄身份证号码 备注 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业所在专业技术岗 位工程勘察工龄身份证号码 备注 二二 文地质 文地质 水水三三 程测量 程测量 工工注：3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人
12、员基本情况及业绩表” 。 注：3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人员基本情况及业绩表” 。 五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业） 序号 姓名 别 龄 职称 学历 专业序号 姓名 别 龄 职称 学历 专业岗 位 岗 位 计工龄身份证号码 备注 计工龄身份证号码 备注 1.申请工程设计资质的企业不需填写此表 1.申请工程设计资质的企业不需填写此表 2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员, 与所申请资质等
13、级无关的人员可不必填写。 性 性 年年所学所学所在专业技术所在专业技术工程设工程设一 一 X X行业 X X行业 （一 （一 XXX程 XXX程 ）X工X工国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业所在专业技术岗 位 所在专业技术岗 位 工程设计工龄身份证号码 备注 工程设计工龄身份证号码 备注 （二（二 XXX程 XXX程 ）X工X工（三（三 XXX程 XXX程 ）X工X工二二 XX行业 XX行业 注：等级无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”
14、 。 注：等级无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表” 。 五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业） 序号 姓名 别 龄 职称 学历 专业序号 姓名 别 龄 职称 学历 专业岗 位 岗 位 计工龄身份证号码 备注 计工龄身份证号码 备注 1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表 1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表 2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质性 性 年年所学所学所在专业技术所在专业技术工程设工程设一 一 X X行业 X X行业 国家级精品课程 同济大学 工程施工组织与管理 课题组 整理 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学专业所在专业技术岗 位 所在专业技术岗 位 工
