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工程材料/构配件/设备报验表工程名称：阳煤二矿三维自动化矿井建设（一期）工程 编号：致：山西诚正建设监理咨询有限公司 （监理单位）我方于 2013 年 7 月 2 4 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件） 。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 井下水风液监测监控 ，请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 材料、配件、设备、到场情况表施工单位 ：八达电气有限公司 编号 序号名称单位数量品牌规格产地有无合格证、 检验报告自检 结果1矿用隔爆型低 压电缆接线盒台60八达BHD20-25浙江有合格2345678910检验结论：监理（建设）单位签 章施工单位（签章）专业技术负责人质检员专业工长材料员会签栏年 月 日
