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1、孤独症中医诊疗方案孤独症中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照参照“中医对孤独症的认识及治疗现状”(郭晓琳,中医儿科杂志,2010年)、“中医对孤独症的认识及治疗现状”(刘振寰,中医儿科杂志,2009年)拟定。主要症状:不同程度的言语发育障碍(少语,无语,喃喃自语,语言重复,发声怪异,吐字不清,言语难以理解);社会交往障碍(眼不视人,目光回避,不愿交际,孤僻独行,自我封闭);特殊行为表现(动作怪异,姿势奇特,动作刻板重复,兴趣狭窄,迷恋物品,行为定式,感觉迟钝)。或不同程度的智能障碍。次要症状:急躁易怒,胡言乱语,夜不成寐;表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,口角流涎;发育迟缓,身材
2、矮小,囟门迟闭,骨骼肌肉痿软,智力低下;数岁不语,神疲乏力,面色白,肢冷或有自汗。2.西医诊断标准参照儿童孤独症ICD-10 诊断标准。(1)3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一:1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;3)功能性或象征性游戏。(2)具有以下1)、2)、3)项下至少六种症状,且其中1)项下至少两种,2)、3)两项下各至少一种:1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常:不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往;(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感;缺
3、乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面:口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生);刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句;缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。3)局限、重复、刻板的
4、兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面:专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常;强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式;刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动;迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。(3)临床表现不能归因于以下情况:其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。(二)证候诊断1.心肝火旺证:少语或不语,语则重复
5、,刻板动作,或行为孤僻;伴有急躁易怒,多动、注意力不集中,情绪不宁,跑跳无常,不易管教,夜不成寐,时有便秘溲黄。舌质红或舌尖边红,苔薄黄,脉弦或数。2.痰蒙心窍证:喃喃自语,行为孤僻,刻板动作;伴有表情淡漠,神情呆滞,对指令充耳不闻,言语不清。舌质淡,体胖大,苔腻,脉滑或濡。3.肾精亏虚证:语言迟缓,少语,行为孤僻,反应迟钝,刻板动作;伴有运动发育迟缓,身材矮小,筋骨痿软。舌淡红,苔薄白,脉细弱。4.心脾两虚证:少语或不语,气怯,行为孤僻,反应迟钝,刻板动作;伴有面色少华,神疲乏力,肢冷或有自汗,夜寐不安,口角流涎,纳差。舌淡红,苔薄白,脉细弱。二、治疗方法(一)康复疗法1.功能训练依据患者的
6、语言、行为、智力等功能障碍,经过康复师评定其功能现状,结合现代康复理念使用现代康复手段,针对性的选择语言训练、感觉统合训练、特殊教育等治疗方法。(1)语言训练:根据孤独症患儿存在的语言问题(认知理解障碍、语言表达障碍、交流沟通障碍、异常行为等)选择侧重点。1)认知障碍训练实物认知:以日常用品、动物、食物、交通工具为主;名词、动词认知训练:实物图片(匹配)图片选择颜色视觉训练:顺序红、黄、蓝、绿先配对,再指认,后命名整体知觉和部分知觉训练形状知觉:先识圆形、方形、三角形,匹配选择命名大小、高低、长短比较认知空间方位词认知训练:顺序上下、后前、里外、中间、旁边、左右形容词认知训练:根据颜色形容词、
7、味觉形容词、本体觉形容词、情感形容词分别匹配训练。时间感知概念:上午、下午、早上等人称代词学习:你、我、他匹配训练量词学习:不同量词匹配学习句子理解:两词句、三词句根据个体进度逐步学习阅读理解:故事情景匹配2)言语表达障碍训练包括口面部按摩、辅助口型,改善口、舌、下颌运动能力及灵活性,音素水平、音节水平、单词水平、句子水平训练。从被动发声模仿口型发声自主发声逐步训练。3)交流障碍训练无口语期:训练重点以注视人与物、听指令练习、动作模仿、互动游戏、手势符号表达等训练。仿说期:从听声音、分辨声音并模仿发声、模仿发音交流、引导下用固定模式的句子进行简单短句交流。不善交流期:包括逼患儿说话,强化有需求
8、说话表达满足需求模式;多设置说话的情景、制造环境,引导患儿在适合的场景下主动表达;互动游戏,强调让患儿主动参与,与他人合作、分享;交流内容适合患儿目前能力,多鼓励,引导患儿参加集体活动,增加社交机会。4)异常行为矫治包括正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为,有效选择强化物,逐渐脱离强化程序;负强化应明确目标行为,选择适当厌恶刺激,选择警告刺激,尽量减少不良行为产生诱因。(2)感觉统合训练:先用孤独症儿童发展评估表(中国残疾人联合会康复部制)评定后再制定相应的训练计划。1)触觉系统:以手、脚及全身不同位置接触不同质地的物件刺激进行训练。包括寻宝游戏、麻布刷身游戏
9、、大龙球压滚、玩胶泥、钻滚筒、钻阳关隧道、排笔刷痒游戏等。2)前庭觉系统:包括摇晃和旋转的训练(吊桶、秋千、掉兜)、跳跳床、踩脚踏、滑板活动(俯冲滑板、爬滑板、滑板推球、滑板转圈)、走平衡木、平衡台等。3)本体觉系统:包括关节按压、推小车、推重物、攀岩、抛接球活动、跳球跳床、拉单杠、翻跟斗、压大龙球、双人转大龙球等。4)听觉系统:包括寻找声源、配对声音、打击乐器等。5)视觉系统:包括钻小桶、吹肥皂、玩陀螺、暗室手电筒照射、躲猫猫、不同灯光刺激等。(3)特殊教育:包括行为治疗、音乐游戏、言语训练、生活自理(采用顺向链锁和逆向链锁)、社会适应、融合教育,采用生活环境模拟改变、目光接触训练,指令听从
10、训练、模仿能力训练、表达能力训练。异常行为矫治采用正负强化、系统脱敏、消退法、暂时隔离、惩罚法。正强化正确选择要强化行为,有效选择强化物,逐渐脱离强化程序;负强化应明确目标行为,选择适当厌恶刺激,选择警告刺激,尽量减少不良行为产生诱因。2.针刺疗法头针:百会、四神针、语言一区、二区、三区、智三针。体针:内关、神门、劳宫。辨证取穴:心肝火旺型加心俞、肝俞、风池;痰蒙心窍型加脾俞、丰隆、内关;肾精亏虚型加肾俞、太溪、涌泉;心脾两虚型加心俞、脾俞、三阴交。对症取穴:语言不利、发音困难、吐字不清加舌三针、哑门、廉泉等;病程较长、症状较重、5岁以上的患儿可加足智针。刺法:头针平刺进针,沿皮刺入帽状腱膜下
11、11.5寸,百会、智三针(神庭、双本神)语言二区、三区由前向后沿皮刺入,语言一区由下向上沿皮刺入,四神针针尖向外平刺,紧贴骨膜行针,针深近25 mm,以抽气法运针10次,行强刺激,以针下有向内吸附感为度,留针2 小时,留针期间坚持带针功能训练,行针3次。内关、神门、劳宫直刺0.51寸,留针30分钟,期间行针2次,平补平泻,每天治疗1次,每周6次。3.推拿疗法头面部:施开天门手法、分推额阴阳、叩击语言一区、二区、三区各1 分钟,对口周和头面部穴位水沟、地仓、下关、翳风、颊车、承浆、印堂、脑户、哑门、大椎进行顺时针方向按揉,每穴1 分钟。四肢部:施以清肝经、清心经、补脾经、补肾经、清天河水各1分钟
12、,按揉少海、血海、足三里、丰隆穴1 分钟,揉双合谷、双太冲各1分钟。背部:顺经推膀胱经第一线、第二线各5次,顺经推督脉5次,叩击华佗夹脊5次,捏脊5次,从第2次开始,术者根据患儿出现的不同症状,采用提捏的手法,有针对性的刺激相关背俞穴,加强治疗。捏脊结束后,医者用双手拇指按揉肾俞穴5分钟。4.耳穴疗法取心、肝、肾、脑、交感、神门穴等,3天更换1次,休息1天,贴压期间每日手按压3次,每次10 分钟。(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.心肝火旺证治法:清心平肝,安神定志。推荐方药:安神定志丸加减。远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿、党参等。中成药:朱砂安神丸、龙胆泻肝丸等。2.痰蒙心窍证治法:豁痰宁
13、心,醒脑开窍。推荐方药:涤痰汤加减。茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲等。中成药:苏合香丸等。3.肾精亏虚证治法:滋补肝肾,填精益髓。推荐方药:六味地黄汤合菖蒲丸加减。生地黄、山药、山茱萸、枸杞、泽泻、丹皮、人参、石菖蒲、麦门冬、远志、川芎、当归等。中成药:六味地黄丸、左归丸等。4.心脾两虚证治法:健脾益气,养心安神。推荐方药:归脾汤与养心汤加减。白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、木香、炙甘草、人参等。中成药:归脾丸等。(三)其他疗法1.穴位注射复方丹参注射液等穴位注射每日取两穴,每穴位注射药物0.5ml,根据辨证选穴,每日1 次。2.穴位埋线针对不同证
14、型辨证选取穴位,将可吸收羊肠线埋入穴位,持续刺激,每次取两穴,两周1次。3.刮痧1)刮头顶前部:一手扶持患儿头部,另一手握刮痧板,从百会穴沿督脉向前额方向刮拭10次,点按百会、神庭穴;然后与头正中线平行,循膀胱经刮拭头顶部双侧,刮拭力量以患儿耐受为度,刮拭10次。每日治疗1次。2)刮背腰部:患者取俯卧位,先在背部常规消毒,涂抹润滑油,从上到下依次推刮督脉、足太阳膀胱经和夹脊穴,见痧即止,每周治疗2次。注意事项:刮痧时注意避开疖肿、包块;头部刮痧不需涂抹刮痧介质。4.物理因子疗法根据病情需要,可选用经络导平仪等治疗。(四)护理调摄1.护理常规:按照中医儿科一般护理常规护理。2.安全护理:清除患儿
15、周围环境中的危险物品,防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害,防止自伤的发生;下床活动、如厕时,应有专人陪护。3.情志护理:护理人员主动关心患儿,因人而异地通过解释、劝导、鼓励、引导等措施达到缓解患儿的心理问题。4.健康指导:(1)早期发现,早期疗育,减少其不适应、破坏性行为的出现,发挥潜能,对其病症的改善愈有帮助。(2)在教育或训练过程中有三个原则:对孩子行为宽容和理解;异常行为的改变和变更;特别能力的发现、培养和转化。(3)康复训练以家庭为中心,本病病程长,非进行性发展,需要父母协助患儿规范治疗。三、疗效评价(一)评价标准参照自闭症儿童心理教育评核第三版(PEP-3)、儿童孤独症评定量表(CARS)为标准拟定,按照尼莫地平法计算PEP-3 分值提高率、CARS 分值改善来评定疗效。PEP-3 分值提高率=(疗后 PEP-3 评分疗前 PEP-3 评分)/疗前 PEP-3评分100%。显效:PEP-3 评分提高率大于50%,CARS 总分降低大于3 分;有效:PEP-3 评分提高率在30%-50%,CARS 总分降低13 分(含3 分);无效:PEP-3 评分提高率小于30%,CARS 总分无变化。(二)评价方法评估人员通过直接观察、与家长访谈等多种方式收集资料,在患儿入院第13天和治疗中期45天、出院前1天分别采用PEP-3、CARS、ABC量表进行评估。