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1、四四川川省省绵绵阳阳市市中中医医院院 成成 都都 中中 医医 药药 大大 学学 附附 属属 绵绵 阳阳 医医院院 入入 院院 记记 录录 科别：内三 病床号：34 门诊号： 住院号：1529 姓名姓名：张三 性别性别：男 年龄年龄：76 岁 婚况婚况：已婚 职业职业：退休干部 民族民族：汉 族出生地：出生地：山西襄定 住址住址：市广电网络公司宿舍 单位单位：市广电网络公司 发病节气发病节气：白 露入院日期入院日期：2003.5.26.9am 记录日期记录日期：2003.5.26.3pm 病史陈述者病史陈述者：患者主诉主诉：反复咳嗽 20 年，气促、心悸 10 年，加重 1 周。现病史现病史：入
2、院前 20 年受凉后出现咳嗽，咳痰，自服“感冒药”好转（具体用药名称不详） 。此后上诉症状反复发作，每值冬春季及感冒受凉后加重，每年累计发病 3 个月以上，每次发病均在本市多家医院门诊治疗（具体诊治情况不祥） ，病情均能缓解。入院前 10 年，咳嗽、咳痰发作时，同时伴发气促、心悸、活动后加剧，症状逐年加剧，并伴双下肢水肿。此后曾多次因上症复发住我科，确认为慢支炎、肺气肿、肺心病。经抗 感染，解痉等治疗可缓解。入院前 1 周受凉后咳嗽加剧，咳脓痰，易咳出，量约 20-40ml/日，气促，心悸，动则 尤甚，并伴畏寒发热（38.9） ，双下肢水肿，无胸痛、盗汗，无咳血痰，无心前区疼痛，无夜间阵发性呼
3、吸困难，自服“青霉素 V 钾片” 、 “氨茶碱”后，上症略有缓解,今日来我院门诊进一步治疗，以“慢支炎急性发作”收入我院。发病以来，精神、食欲较差，大、小便正常。既往史既往史：2 年前在我院诊断“冠心病” ，偶感心前区压榨样不适，间断服用“消心痛”治疗。否认高血压、糖尿病、肾脏病病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；否认外伤、手术史、输血史、中毒史。否认食物及药物过敏史。个人史、婚育史个人史、婚育史：出生于山西襄定，26 岁到绵阳工作；从事行政工作，生活条件良好；嗜烟 30 年，10 支/日左右，已戒烟 5 年；偶尔少量饮酒；24 岁结婚，养育 1 个儿子，3 个 女儿；爱人 95
4、年死于“尿毒症” ，子女均体健。家族史家族史：父母早亡，死因不详；否认家族传染病及遗传病病史。体体 格格 检检 查查T38.9 P100 次/分 R26 次/分 BP100/60mmHg神志清楚，目光明亮，表情自然，动作灵活，体态自如，肌肤瘦削，语言清晰，面黄 而垢带青紫，呼吸急促。舌质黯红苔黄，脉滑数。皮肤、巩膜无黄染、无瘀斑、无溃疡；浅 表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，光反射灵。双眼 球结膜无充血、水肿；双耳乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大。唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽；双肺 呼吸动
5、度减弱，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低；双肺底可闻及细湿鸣音，未闻及干鸣音。心尖搏动未见，未扪及心前震颤，心界缩小，心率 100 次/分，剑突下心音增强，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张及肠型，全腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，腹水征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣活跃。肛门及生殖器未 查。脊柱无偏屈，四肢无畸形，双下肢足背部水肿按之凹陷。生理反射存在，未引出病理征。专科检查专科检查：（根据专科需要记录专科特殊情况） 。辅助检查辅助检查：1、血常规：WBC12.0109/L,RBC5.201012/L，HGB150g/L，PLT170109/L， 淋巴细胞
6、11%，中间细胞 2%，中性粒细胞 87%；四四川川省省绵绵阳阳市市中中医医院院 成成 都都 中中 医医 药药 大大 学学 附附 属属 绵绵 阳阳 医医院院 入入 院院 记记 录录（续页）（续页） 科别：内三 病床号：34 住院号：1529 2、胸部 X 片：双肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状及斑片状影，以双下肺野为明显；两肺野透光度增加，膈肌下降且变平；右下肺动脉干增粗，右心室增大。提示：慢支炎、 肺气肿、肺心病。入院诊断入院诊断：中医诊断中医诊断：肺心病虚瘀热痰证西医诊断西医诊断：1、慢性支气管炎急性加重2、阻塞性肺气肿（呼吸功能不全级）3、慢性肺源性心脏病（心功能不全 ）李 四注注：1、病
7、历根据医师的执业类别书写，即临床执业医师按病历书写基本规范（试行） 书写；中医、中西医结合执业医师按中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 书写。2、未取得执业医师证书者，无权书写入院记录。四四川川省省绵绵阳阳市市中中医医院院 成成 都都 中中 医医 药药 大大 学学 附附 属属 绵绵 阳阳 医医院院 病病 程程 记记 录录 科别：内三 病床号：34 住院号：1529 2003052610am 首次病程记录病员张三，男，76 岁，因“反复咳嗽 20 年，气促、心悸 10 年，加重 1 周”门诊于今日 9 时以“慢性支气管炎急性加重”收入我院住院，其病史特点病史特点如下：1、老年男性，起病缓，
8、病程长。2、反复咳嗽，咳痰，伴气促、心悸、活动后加剧，曾多次住我科，确诊为慢支炎，肺气肿，肺心病。此次受凉后上述症状加重，伴畏寒发热（T38.9） ，咳脓痰，无夜间阵发 性呼吸困难，双下肢水肿。3、既往史：有冠心病病史；否认食物及药物过敏史。4、查体：T38.9，P100 次/分，R26 次/分，BP100/60mmHg。慢性病容，神清合作，自动体位，呼吸稍促，唇面发绀，舌黯红苔黄，脉滑数。浅表淋巴结无肿大，双眼球结膜 无充血、水肿。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，颈软，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈高清音，双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿鸣音。心界缩小，心率 100 次/分，律齐，剑
9、突下心音增强，未闻及杂音。腹软，肝、脾肋缘下未扪及，双下肢足背部水肿按 之凹陷。5、门诊辅助检查：暂缺。中医辩病辩证依据中医辩病辩证依据：本病属中医“肺胀” 、 “心悸” 、 “痰饮” 、 “水肿”等范畴，中医病证术语归为：肺心病。（一）病因：外感风热、引动内饮。（二）病机：咳嗽日久，迁延不愈，致肺、脾、肾、心皆受损。肺肾气虚，肺不宣气 而气滞，肾不纳气而气逆，肺肾之气不能贯通，以致清气难入，浊气难出，壅滞于胸，发为 肺胀，故见咳嗽、喘促。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，气滞而津液输布失常聚而为痰，故 咳痰量多。肺卫不足，故畏寒发热；咳逆日久，干及于血，气为血帅，血为气母，气不煦则 血不濡，遂为气
10、虚血瘀之证，故见心悸，唇面紫绀。舌质黯红，苔黄，脉滑数，为一派风热 挟痰之征。（三）病性：属本虚标实证。（四）病位：肺、脾、心、肾。中医鉴别诊断中医鉴别诊断：肺痨：以咳嗽、咯痰、潮热、盗汗为主症。外因痨虫传染，内因正气 不足。而该病员以咳嗽、气促、心悸为主症，乃肺脾心肾亏虚，痰饮伏肺、外邪引动内饮， 痰热蕴结于肺，肺失宣降所致，故排除肺痨诊断。西医诊断依据西医诊断依据：（1）慢性支气管炎急性加重：老年，曾嗜烟，反复咳嗽，咳痰，病程20 年，每年累计发病三个月以上，曾住我科诊断该病，此次受凉上症加重，伴畏寒发热，咳脓痰，查体双肺底闻及湿啰音，故此次该诊断确立，待胸片检查证实。（2）阻塞性肺气肿（
11、呼吸功能不全级）：慢性咳嗽 20 年，渐伴气促，查体桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度减低，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，曾多次照片示肺气 肿样改变，故诊断成立。（3）慢性肺源性心脏病（心功能不全）：有该病的基础疾病，自觉心悸，查体颈静 脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，心界缩小，剑突下心音增强，双下肢水肿等右心受累体征明 显，四四川川省省绵绵阳阳市市中中医医院院 成成 都都 中中 医医 药药 大大 学学 附附 属属 绵绵 阳阳 医医院院 病病 程程 记记 录录（续页）（续页） 科别：内三 病床号：34 住院号：1529 曾住我科做心电图、彩多检查呈肺心病改变，故该诊断成立。西医鉴别诊断西医鉴别诊断
12、：肺结核：老年、咳嗽、咯痰、发热，该诊断要考虑。但既往病员无结 核病史，此次发病无盗汗、乏力等结核中毒症状，可能性小，待排。诊疗计划：诊疗计划：1、完善相关检查：安排血常规、大小便常规、痰培养加药敏试验、血气分析、肝功、心电图、胸片等检查。2、予内科护理常规、一级护理、吸氧。3、抗感染：予氧氟沙星（视药敏试验调整敏感抗生素） 。4、止咳平喘：氨茶碱解痉，必嗽平化痰等治疗。5、中医治疗：本病属本虚标实之证，本着急则治标，缓则治本的原则，现予清热化痰，宣肺止咳治疗，用肺心病协定方：肺心号加减。处方如下：鱼腥草 30g 浙贝 10g 桔梗 10g 苇茎 30g 冬瓜仁 30g 桑白皮 15g 丹参 15g 炙甘草 3g每日一剂，水煎服 150ml tid李 四2003.05.26 王五主治中医师查房记录（内容略）。王五 李四注注：1、病历根据医师的执业类别书写，即临床执业医师按病历书写基本规范（试行） 书写；中医、中西医结合执业医师按中医、中西医结合病历书写基本规范（试行） 书写。2、未取得执业医师证书者，无权书写首次病程记录。
