台州市基本医疗保险转外地诊治审批表

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台州市区基本医疗保险转外审批表台州市区基本医疗保险转外审批表姓名性别年龄身份证号码科 别病区床号住院号单位名称医保号疾病诊断拟转往何地、何院病情摘要：经治医生： 主任或副主任医师：年 月 日诊治医院意见：（盖章）年 月 日单位意见：（盖章） 年 月 日社保经办机构审批意见：经办人： 核准人： 年 月 日说明：说明：1、此表由二级以上定点医疗机构经治医生填写，经定点医疗机构和用人单位签署意 见并加盖公章，报相应的社保机构核准。 2、此表一式两份，一份社保经办机构留存，一份作报销凭证； 3、转外地诊治仅限于杭州、上海。 4、在外地诊治的医疗费用先由个人或单位垫支。报销是须提供医疗费收据、费用明细 清单和就诊病历及医疗机构等级证明等医疗文书复印件。