临床技能训练实用指导1

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1、1第一章第一章 肺脏体格检查肺脏体格检查(Lung Examination)一、内容及时间分配：共 4 学时1、讲授肺部体格检查的准备工作和注意事项。 10 分钟2、以学生或标准化病人为模特，演示肺部检查的内容和正确手法。 30 分钟3、将学生男女分开按 2 人一组分组，按肺部体格检查的内容进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。 90 分钟4、介绍肺部训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的肺部训练程序。 20 分钟5、选择典型患者阳性肺部体征让学生见习。 50 分钟二、准备工作1、选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。2、器械准

2、备：听诊器、直尺（精确到毫米） 、体表标记笔（蓝色或黑色） 。3、模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4、病人体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。2仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三、操作步骤1、肺部视诊（(3 项内容）：病人体位：坐位。（1）胸壁（chest wall)胸壁：皮肤有无红、肿、发热和皮下气肿等异常；注意胸壁静脉的血流方向，有无血管怒张，有无异常搏动。 乳房：注意乳房、乳头、乳晕（areola）的大小、形态和对称性，有无包块（masses).肋间隙（intercostal

3、 space)：有无隆起、凹陷。（2）胸廓（chest)检查胸廓的形态、大小与对称性，有无畸形（包括脊柱畸形） ，有无局限性隆起与凹陷。注意胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙是否饱满或凹陷，有无异常搏动。正常胸廓的前后径：横径1:1.5，两侧对称。异常胸廓：扁平胸：前后径横径的 1/2。桶状胸：胸廓呈圆桶形，前后径横径。鸡胸：前后径横径。(3）呼吸运动检查者立于模型或被检查者的右侧（卧位）或前方（做位） ，从3侧面切线方向观察呼极运动形式、频率、幅度和节律。正常成人呼吸状况：呼吸频率为 12-20 次分，呼吸脉搏1/4，且两侧对称、节律规整；男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。注意有无呼吸频率、幅

4、度和节律的改变或异常：有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深，有无潮式呼吸（Cheyne-stokess respiration)、间停呼吸（Biots respiration)和叹气样呼吸等呼吸节律的改变。报告肺部视诊检查结果。报告肺部视诊检查结果。2、肺部触诊（(4 项内容）(1）注意胸壁的肋骨、胸骨、软组织有无压痛（tenderness).(2) 胸廓扩张度（thoracic expansion)：常在胸廓前下部和背部检查。检查前胸时，双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧，嘱被检查者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离并

5、感觉呼吸运动的范围和对称性。检查胸廓扩张度的程度、范围和对称性。注意有无一侧或双侧胸廓扩张度的增强或减弱。(3）语音震颤(vocal fremitus）：按检查部位不同少有差异。检查前胸部时，被检查者可取仰卧或坐位，检查背部时取坐位；检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻置于被检查者胸壁两侧的对称部位，嘱病人反复说“1, 2, 3”或发长“衣”音，反复比较两侧相应部位的振动感强弱，并可根据需要嘱被检查者抬高或降低声调，检查正常4语颤强弱的分布及个体差异，检查胸部语音震颤有无增强、减弱或消失。注意影响语音震颤的因素（影响声波传导的因素）有：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管的通畅与否和支气管到胸

6、壁的距离。发音强、音调低、胸壁薄、支气管的通畅、支气管到胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。注意正常语颤强弱分布及个体差异特点：男性比女性强，成人比儿童强，体型瘦者比体型胖者为强。身体不同部位的语音震颤存在差异：前胸上部比下部强，右胸比左胸强，后背上部比下部强。(4）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus )：被检查者可取坐位或仰卧位，反复做深而慢的呼吸运动，检查者的手掌轻贴被检查者的胸壁，揣摩胸壁是否存在皮革相互摩擦的感觉。注意胸膜摩擦感的特点有：呼、吸气均可触到，以吸气末、呼气初最明显；前胸下部、腋中线 5-6 肋间最易触及；屏气则消失。报告肺部触诊检查结果。3、肺

7、部叩诊（5 项内容）：(1)肺野的叩诊：正常肺部的叩诊音通常呈清音。但肺部还可存在、浊音、鼓音和实音，病理情况下还可出现过清音（肺气肿） 、浊鼓音等。(2）肺界的叩诊肺上界：即肺尖宽度（位于颈肌的外侧和肩带肌的内侧） 。检5查者立于患者身后，先自斜方肌前缘中央部（清音）开始向外叩，再自斜方肌前缘中央部（清音）开始向内叩，均叩至清音变为浊音的那一点并标记，两点之间的清音带的长度即为肺尖的宽度。正常肺尖宽度：4-6cm。肺前界：正常时肺前界相当于心脏的浊音界，即：右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线第 4-6 肋间隙的位置。检查两肺前界间浊音区有无扩大或缩小。肺下界：嘱被检查者平静呼

8、吸，通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩脚线上叩，由清音区向下叩至变为浊音。检查肺下界有无上升、降低或肺下界有无叩不出的情况。正常肺下界界线在两侧锁骨中线、腋中线和肩脚线上分别为第 6、第 8 及第 10 肋间隙。注意体型矮胖者可上升 1 个肋间隙，瘦长者可下降 1 个肋间隙。肺下界移动度（相当于深呼吸时横膈移动的范围）：首先叩出平静呼吸时的肺下界，后嘱被检查者深吸气后屏住气，同时向下叩诊肺下界，叩至清音变为浊音处时，做好标记；再于深呼气后屏住气，于屏气期再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。注意肺下界移动度是否正常、减弱或有无叩不出的情况。测量上述两点之间的距离即是肺下界移动度。正常肺下界移动

9、度：6-8cm。报告肺部叩诊检查结果。报告肺部叩诊检查结果。4、肺部听诊（(5 项内容）：肺部听诊的内容包括：(1)正常肺部呼吸音：应注意呼吸音（吸气音和呼气音）的音调、6声音强度、音质和持续时间及其分布部位。注意肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音和支气管呼吸音的特点（包括时相特点）及正常分布部位。影响肺泡呼吸音强弱的因素包括：呼吸的深浅；肺组织弹；胸壁厚度；年龄；性别；部位。(2)异常呼吸音：注意有无异常呼吸音（abnormal breath sounds）包括：异常肺泡呼吸音（abnormal vesicular breath sounds）即肺泡呼吸音增强、减弱或消失、呼气音延长（prolon

10、gation）或是否存在断续性（intermittence）或粗糙性（roughness）呼吸音；异常支气管呼吸音（abnormal bronchial breath sound）或异常支气管肺泡呼吸音(abnormal bronchovesicular breath sound)。（3）罗音（rals)注意是否存在哆音（rales )，包括湿罗音（moist rale）和干罗音（dry rales/rhonchi） 。湿罗音是气体流经呼吸道内的分泌物（水泡音）或因湿润而粘连的肺泡和细支气管重新充气（爆裂音）所产生，分为细、中、粗湿罗音。干罗音则是吸气流流经气管、支气管或细支气管的狭窄或阻塞部

11、位产生湍流所发出的声音，分为咝咝干罗音（哮鸣音或哨笛音）和响亮干罗音（熟音） 。(4）语音共振（vocal resonance)：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“衣”长音，用听诊器于胸壁对称听诊。注意胸部不同部位语音共振的分布情况：气管和主支气管处最7响，肺底部最弱。检查语音共振是否增强或减弱、是否出现异常语音共振的情况包括支气管语音（bronchophony )、耳语音（whisper)、胸语音（pectoriloquy)、羊鸣音（egophony)。(5)胸膜摩擦音 (pleural friction rub)：深呼吸动作时，在前下侧胸壁听诊。声音模拟（imitation)：用手指摩擦按

12、住耳朵的手掌背发出的声音，似皮革摩擦音。注意胸膜磨擦音的特点为：呼、吸气相均可听及，尤吸气末或呼气初明显，屏气时消失而咳嗽时不消失；贴近胸壁表面，深呼吸或在听诊器胸件向胸壁施压时，摩擦音强度增加；可随体位变动而消失或复现。并注意与粗湿罗音相鉴别。报告肺部听诊检查结果。报告肺部听诊检查结果。四、注意事项模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用模型训练，同时应注意以下几点：1、检查操作前必须了解胸部体表标志和胸部脏器在体表的投影位置。2、掌握胸部视、触、叩、听诊的检查方法、内容和胸部常见的病理体征。检查内容可概括：“三视、四触、五叩、五听诊” 。3、要根据检

13、查部位的需要和病人的病情选择合适的体位：一般病人取端坐位，被检查者全身肌肉放松，双上肢自然下垂，均匀呼吸，充分暴露胸部；病情重者取仰卧位，使光线从上方直射胸部。84、肺部触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。5、检查者应从不同角度、按一定顺序进行全面、系统的观察：自上而下，由前胸到侧胸再到背部，并注意上下、左右进行对称、比较的检查，尽量减少被检查者的体位变动。 6、叩诊检查是肺部检查的重点内容。可采用直接叩诊法和间接叩诊法进行检查。采用间接叩诊法检查时：取左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节

14、的活动为主；叩击动作要灵活，力量适度，向下迅速用力，富有弹性；每次扣击 2-3 下，在同一部位可叩打 2-3 次。7、肺部听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干扰，必要时可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部听诊。五、课后思考题1、胸廓的正常形态如何描述？正常呼吸运动怎样？2、影响胸部语音震颤的因素有哪些？胸部的正常语颤强弱分布如何？3、肺部有哪几种叩诊音？其分布如何？4、如何叩诊肺的下界及其移动度？5、肺部听诊的内容有哪些？正常肺部呼吸音有何特点？6、干、湿性罗音的产生机理与区别？97、湿性罗音在肺内分布的临床意义？8、胸膜摩擦音与湿性罗音怎样区别？9

15、、异常支气管呼吸音是如何产生的？ 第二章 心脏体格检查(Heart Examination)一、内容及时间分配（共 4 学时）1、讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。 10 分钟2、以学生或标准化病人为模特，演示心脏检查的内容和正确手法。 30 分钟3、将学生男女分开，按 2 人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。 90 分钟4、介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。 20 分钟5、选择典型患者的阳性体征让学生见习。 50 分钟二、准备工作1、选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。2、器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米） 、体表标记笔（蓝色或黑色） 。3、模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4、体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下10垂，充分暴露胸部。仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三、操作步骤1、心脏视诊（(3 项内容）病人体位：卧位检查者视线与搏动点成切线。(1）心前区隆起(2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧 0.5-1.Ocm,搏动范围以直径计算为 2.0-2.5cm。