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1、姓名住院号病房床号1 急性 ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象： 第一诊断为 急性 ST 段抬高心肌梗死 （STEMI ） （ ICD10：I21.0- I21.3 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分 PCI 开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14 天实际住院日：天时间到达急诊科（010 分钟）到达急诊科（1130 分钟）到达急诊科（30 分钟）主要诊疗工作询问病史与体 格检查 建立静脉通道 心电和血压、 血 氧脉搏监测 描记并评价“ 18 导联”心电图 开始急救和常 规治疗明确复
2、核诊断、组织急救治 疗 迅速评估 “溶栓治疗” 或“直 接 PCI 治疗”的适应证和禁忌 证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者， 尽快术前准备（药物、实验室 检查、交待病情、签署知情同 意书、通知术者和导管室、运 送准备等） 对拟行“溶栓治疗”者， 立即准备、签署知情同意 书并尽早实施做好患者 “急诊室导管室 CCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中 的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实 施“直接PCI”治疗 密切观察并记录“直接PCI” 治疗中的病情变化和救治过 程 溶栓或介入治疗后患者安全运 送至 CCU 继续治疗 重症监护和救治重点医嘱描记“18 导联” 心电图
3、 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续 心电、血压和血氧 饱和度监测）急性心肌梗死护理常规 病危通知 级护理、绝对卧床、禁食 抗血小板治疗 阿司匹林300mg po 氯吡格雷300mg-600mg po 替罗非班： 负荷量 25ug/kg iv+0.15ug/kg.min*24h 抗凝治疗 普通肝素60U/kg( 最大量 4000u) ， 继 以12u/kg/h( 最 大 1000u/h) 低分子肝素4000U-5000U q12h ih 实验室检查 病毒学指标血常规 出凝血系列 血清心肌酶学和损伤标 志物测定急性心肌梗死护理常规 护理级别：特级级 密切观察并记录溶栓治疗和直 接 PCI 过程中
4、的病情变化和救治 过程 持续重症监护（持续心电、血 压、血氧脉搏等监测） 吸氧 准备溶栓、直接PCI 治疗中的 救治姓名住院号病房床号2 必要时选： 镇静止痛 吗啡 10mg 稀释成 10ml， 每次 35ml iv 盐酸哌替啶50100mg im 地西泮 10-20mg im 或泵入 硝酸酯类药物 硝酸甘油5-10ug/min 起始 ivdrip 单硝酸异山梨酯10-20mg ivdrip 硝酸异山梨酯30ug/min 起 始 ivdrip 保护胃粘膜 泮托拉唑40mg ivdrip 铝碳酸镁片1.0 tid 嚼 服 尽快准备和开始急诊“溶栓” 治疗 尿激酶150 万单位静脉给 药 阿替普酶
5、 （爱通立） 100mg 静脉给药 从速准备和开始急诊PCI 主要护理工作建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、 做好除颤准备 配合急救治疗 （静脉 /口服给药 等） 静脉抽血准备 指导家属完成 急诊挂号、交费和 办理“入院手续” 等工作急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中 病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI 术前准备 做好急诊PCI 患者转运准备 急性心肌梗死护理常规 级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、 急救和记 录 配合直接 PCI观察、监护、急救 和记录 做好转运回CCU 的准备变异记录无有原因：1. 2. 无有，原因：1. 2
6、. 无有，原因： 1. 2. 护士医师姓名住院号病房床号3 时间住院第 1 天（进入 CCU24h内）主 要 诊 疗 工 作监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估 预防感染（必要时）重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规病危级护理 饮食：流质半流质 绝对卧床、吸氧记录 24 小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd bid 调脂治疗：阿托伐他汀20mg
7、 口服qn 普伐他汀40mg 口服qn 瑞舒伐他汀10mg 口服 qn 非诺贝特200mg 口服qn 必要时选： 镇静止痛：吗啡10mg 稀释成 10ml ，每次 25ml iv 盐酸哌替啶50100mg im 地西泮10-20mg im 或泵入 阻滞剂：美托洛尔 6.25mg 12.5mg 25mg bid 卡维地络 6.25mg 12.5mg 25mg bid ACEI 或 ARB ：卡托普利6.25mg 12.5mg 25mg tid 咪达普利2.5mg 5mg qd 氯沙坦25mg 50mg qd 厄贝沙坦75mg 150mg qd 硝酸酯类药物：硝酸甘油5-10ug/min 起始 i
8、vdrip 单硝酸异山梨酯10-20mg ivdrip 硝酸异山梨酯30ug/min 起始 ivdrip 替罗非班：再以0.15ug/kg.min 维持静滴 低分子肝素4000U-5000U q12h ih 磺达肝癸钠2.5 mg iv 继之 2.5 mg ih qd 抗心律失常：利多卡因1-4mg/min 起始 ivdrip 可达龙3mg/kg.负荷量， 1-1.5mg/minivdrip 改善心功能：西地兰0.2 mg -0.6mg iv 呋塞米20-100 mg iv 或 ivdrip 螺内酯20-40mg 口服qd 改善心肌代谢、营养心肌：曲美他嗪：20mg tid 1,6-二磷酸果糖
9、 10g 静脉滴注qd 500mg 口服tid 果糖注射液：12.525g 静脉滴注qd 环磷腺苷葡胺注射液：180mg 静滴qd 左卡尼丁：2.0g 静脉滴注qd 姓名住院号病房床号4 重点医嘱极化液250500ml 静脉滴注qd 活血化瘀药物：丹参酮a磺酸钠： 40mg 静滴qd 苦碟子注射液：40ml 静脉滴注qd 红花黄色素注射液：100mg 静滴qd 血塞通： 5001000mg 静脉滴注qd 红花： 40ml 静脉滴注qd 保护胃粘膜：泮托拉唑40mg ivdrip qd 铝碳酸镁片1.0 嚼服tid 临时医嘱 ： 心电图尿常规大便常规 +OB 肝功、肾功、血生化、血脂、血糖 必要
10、时选： 胸部 X 光片超声心动图心肌损伤标记物 血常规凝血功能BNP D-Dimer 主要护理工作急性心肌梗死护理常规 级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名姓名住院号病房床号5 时间住院第 2 天（进入 CCU24-48h ）住院第 3 天（进入 CCU48-72h ）主要诊疗工作继续重症监护 继续药物治疗 急性心梗和介入并发症预防和诊治病历书写和病程记录 上级医师查房： 治疗效果评估和诊疗方案调整或补充继续重症监护 上级医师查房 完成上级医师查房和病程记
11、录继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱 ： 急性心肌梗死护理常规 级护理 饮食：流质半流质 吸氧绝对卧床 记录 24 小时出入量 重症监护 （持续心电、 血压和血氧饱 和度监测等） 抗血小板治疗抗凝治疗 必要时选： 阻滞剂ACEI（ARB ） 硝酸酯类药物抗心律失常治疗 改善心功能治疗调脂治疗 保护胃粘膜活血化瘀 临时医嘱 ： 心电图 必要时选： 心肌损伤标志物凝血功能 血常规BNP 肝功、肾功、血生化、血脂、血糖长期医嘱：急性心肌梗死护理常规 级护理 床上活动绝对卧床 饮食：半流食低盐低脂普食间断吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 抗血小板治疗抗凝治
12、疗 必要时选： 阻滞剂ACEI（ ARB ） 硝酸酯类药物抗心律失常治疗 改善心功能治疗调脂治疗 保护胃粘膜活血化瘀 临时医嘱 ： 心电图 必要时选： 心肌损伤标志物凝血功能 血常规BNP 肝功、肾功、血生化、血脂、血糖主要护理工作配合急救和治疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢 复期的康复和锻炼配合稳定患者转出CCU至普通病房配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教病情变异记录无有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士医师姓名住院号病房床号6 时间住院第 4-6 天 （普通病房第1-3 天）住院第 7-9 天 （普通病房第4-6 天）住院第 10-14 天 （
13、出院日）主要诊 疗工 作上级医师查房： 危险性分 层、心功能、监护强度 和治疗效果评估确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 急性心肌梗死“常规治疗” 完成上级医师查房记录 继续或调整药物治疗上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 再次血运重建治疗评估：包括 PCI、CABG 完成择期PCI 梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估 康复和宣教如果患者可以出院： 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院记录”交给患者 如患者不能出院：病程中说明原因和继续治疗 和二级预防的方案重点 医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理床旁活动 低盐低脂普食 服
14、硝酸酯类药物 抗血小板治疗 抗凝治疗调脂治疗 必要时选： 抗心律失常治疗 阻滞剂 ACEI 或 ARB 停用抗生素 保护胃粘膜 临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物 必要时选： 血常规BNP 凝血功能长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理室内活动 低盐低脂普食 口服硝酸酯类药物 抗血小板治疗调脂治疗 停用低分子肝素 必要时选： 阻滞 剂 保护胃粘膜 抗心律失常治疗 ACEI 或 ARB 临时医嘱： 心电图 必要时选： 血常规尿常规大便常规 凝血功能生化 心脏超声胸部 X光片长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 级护理室内或室外活动 低盐低脂普食 口服硝酸酯类药物 抗血小板治疗调脂治疗 必要时选： 抗心律失常治疗 保护胃粘膜 阻滞剂 ACEI 或 ARB 主要护理 工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动级预防教育疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗 与活动 级预防教育出院准备及出院指导协助患者办理出院手续出院指导级预防教育病情 变异记录无有，原因：1. 2. 无 有，原因：1. 2. 无有，原因：1. 2. 护士签名医师签名
