昏迷患者的抢救及护理新进展

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1、1写在课前的话写在课前的话昏迷患者往往病情危重，机体抵抗力差，常会发生一些合并症，如坠积性肺炎、角膜炎、口腔炎等，因此昏迷患者的抢救及护理在其治疗过程中占有极其重要的地位。一、昏迷的概念一、昏迷的概念（一）昏迷的定义（一）昏迷的定义 昏迷 (coma) 是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。（二）意识（二）意识 1. 意识定义 是机体对自身和环境的感知和对外界刺激做出恰当反应的能力。 2. 意识清晰度（觉醒状态） 脑干上行网状激动系统（ARAS）激活大脑皮层，

2、使其维持一定的兴奋性，在此基础上形成意识内容。3. 意识内容 是大脑皮层广泛联系区活动的结果，包括思想、记忆、定向、情感等，并通过视觉、语言、技巧性运动和复杂的机体反应与外界环境保持正常的联系。 4. 意识的组成部分 人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中重要部分为： （ 1 ）上行网状激活系统； （ 2 ）丘脑； （ 3 ）丘脑下部激活系统； （ 4 ）大脑皮层。 当发生器质性或可逆性病变时，均可导致意识障碍或昏迷。 （三）意识障碍（三）意识障碍 2意识障碍指觉醒系统的不同部位受到损伤，产生意识清晰度和意识内容的异常变化。 （ 1 ） 觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整

3、； （ 2 ）意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。 二、昏迷的原因二、昏迷的原因 （一）（一） 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 1. 局限性病变：脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等； 2. 弥漫性病变：脑炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。 （二）（二） 全身性疾病全身性疾病 1. 糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肝性脑病等； 2. 各种中毒：一氧化碳中毒、急性有机磷中毒、巴比妥类中毒、酒精中毒等。 三、临床表现三、临床表现 （一）昏迷伴不同症状常见的病因（一）昏迷伴不同症状常见的病因 1. 伴抽搐者：癫痫、感染中毒性脑病等； 2. 伴颅内压升高者：脑水肿、脑炎等； 3. 伴发热者：脑炎、中暑、甲亢

4、危象等； 4. 伴有低体温者：低血糖昏迷、安眠药中毒等； 5. 伴有高血压者：高血压脑病脑卒中、子痫等； 6. 伴低血压者：感染中毒性休克、心源性休克等； 7. 伴有深大呼吸者：代谢性酸中毒； 8. 伴有浅弱呼吸者：肺功能不全、药物中毒； 9. 伴有特殊气味：烂苹果味、肝臭味、酒味； 10.短暂意识障碍后清醒：脑震荡、脑挫裂伤。 （二）昏迷进程的临床特征（二）昏迷进程的临床特征 昏迷的进程有如下临床特征： 嗜睡（ somnolence ） 昏睡（ letharyg ） 浅昏迷 深昏迷，其血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳定，处于“濒死状态”。 31. 嗜睡 昏迷初期表现，处于持续睡眠状态，但能被痛

5、觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。醒觉状态维持时间短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态。 2. 昏睡 介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，醒觉功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主语言或语言含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御性回避动作。 3. 昏迷 最严重的意识障碍，醒觉状态、意识内容及随意运动完全丧失。昏迷包括浅昏迷和深昏迷。 （ 1 ）浅昏迷 强烈的痛觉刺激仅能引起肢体简单的防御性运动，但对外界一般的刺激无反应。自发性言语及随意性运动消失。脑干生理反射存在或迟钝，生理反射正常、减弱或消失，

6、可有病理反射。生命体征稳定或不稳定。 （ 2 ）深昏迷 所有反射均消失，生命体征不稳定，血压下降、自主呼吸不规则，多伴有通气不足，全身肌张力低下松弛，尿、便失禁或出现去脑强直状态。 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1. 木僵 对外界各种刺激均无反应，四肢不动、不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。常见于精神分裂症患者。（见右图） 2. 精神抑郁状态 起病突然，对外界刺激无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双眼睑急速轻眨，翻开上眼睑可见眼球活动。神经系统检查正常。常见于癔症。 3. 去大脑皮质状态 4患者能睁、闭双眼或凝视、无目

7、的眼球活动，表现貌似清醒。意识内容丧失 ( 呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动 ) ，但仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。 4. 闭锁综合征 只有眼球活动，不能言语，四肢不能动。其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。（见右图） 5. 无动性缄默 患者主要表现安静卧床，缄默无语。但给予较强的疼痛刺激时，患者肢体出现躲避反应。四肢所以不活动是因为意识障碍之故。患者觉醒与睡眠周期尚正常。觉醒时虽能睁眼和眼球追随活动，但均为无意识和无目的而且也无表情。常伴有二便失禁。 6. 晕厥 是一组综合征，常因一时性全脑供血不足导致大脑功能障碍

8、或呈抑制状态从而引起意识丧失。突然发生，持续时间短暂，很快恢复。 四、病情评估四、病情评估 （一）评估流程（一）评估流程 1. 急救流程 （ 1 ）急救的同时检查生命体征，包括意识状态、呼吸、脉搏、血压等。 （ 2 ）保持呼吸道通畅：清除气道分泌物和异物，进行有效通气和维持循环。 （ 3 ）迅速做出病因诊断。 2. 病情评估流程 5病情评估流程见上图： (1) 急救：同时判断患者生命体征是否稳定。 (2) 问诊：询问患者家属哦或陪伴人员患者发病情况。 (3) 体格检查：包括一般体格检查和神经系统查体。 (4) 辅助检查：包括实验室检查和其它方面检查。 （二）病史及症状（二）病史及症状 1. 病

9、史包括：既往史、外伤史、酗酒史等。 2. 症状包括突然昏迷则考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；短暂昏迷考虑一过性脑供血不足；昏迷前剧烈头痛、呕吐考虑颅内压增高，脑肿瘤等。 3. 昏迷伴随的症状有：喷射性呕吐；尿、便失禁；抽搐；高热；体温降低；呼吸气味的异常；不自主运动；偏瘫；脑膜刺激征；面色、皮肤、眼底异常等。 （三）体格检查（三）体格检查 1. 体温：体温高达 39以上多为脑干、脑室出血及颅内感染。 2. 呼吸：潮式呼吸和毕奥氏呼吸多见于中枢神经系统疾病。 3. 脉搏：强弱、快慢不均多见与房颤引起的脑栓塞。 4. 血压：升高 颅内压升高、高血压脑病、脑出血等；降低 感染性休克、糖尿病性昏迷、药

10、物中毒等。 5. 其它 6（ 1 ）神经系统检查：瞳孔大小及对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征。 （ 2 ）眼底检查。 （ 3 ）水肿、脱水、皮疹、外伤等。 （四）实验室检（四）实验室检 1. 血、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨及电解质； 2. 脑脊液检查以了解颅内压、有无颅内感染及出血； 3. 肝功能、肾功能及血液生化检查； 4. 脑电图、头颅 CT 、核磁共振（见右图）、血管造影等。 （五）昏迷的诊断流程（五）昏迷的诊断流程 1. 有神经系统症状，结合病史判断； 2. 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断； 3. 无神经系统症状和体征，结合血糖及生化

11、判断。 五、急救与护理五、急救与护理 （一）急救处理原则（一）急救处理原则 1. 保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。 2. 开放静脉通道维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。 3. 急查血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等 4. 颅压高者给予降颅压药物，如 20% 甘露醇、呋塞米，必要时行脑室穿刺引流。 5. 控制高血压及过高体温。 6. 预防或抗感染治疗 7. 控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。 8. 纠正水、电解质紊乱，补充营养。 9. 给予脑代谢促进剂，如 ATP 、辅酶 A 、胞二磷胆碱等。 10.给予促醒药物，如纳洛酮、醒脑静等

12、。 7指在直立或直立倾斜试验（ HUT 试验）的 10 分钟内心率增加超过 35 次 / 分（或心率达 120 次 / 分），伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状。 Stewart 等在 1999 年提出儿童体位性心动过速综合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome ， POTS) 。 2. 与血管迷走性晕厥的区别 （ 1 ）血流动力学不同； （ 2 ）直立倾斜试验阳性反应不同； （ 3 ）体位性心动过速平时会有头痛、疲劳或胸闷等；血管迷走性晕厥平时基本正常，没有太多症状，只有病情

13、发作时，才有晕厥的症状表现。 （二）护理（二）护理 病情观察 （ 1 ）生命体征的观察 1 ）体温 丘脑下部体温调节中枢受累导致中枢性高热，体温在 3940以上，多见于脑干病变、脑出血及脑炎。 2 ）脉搏 慢而洪大见于脑出血、酒精中毒。 3 ）呼吸 节律、频率变化， 24 次/分为呼吸增快， 5mm 颅内压增高、脑疝晚期、阿托品等药物中毒。缩小： 2mm 吗啡中毒、有机磷农药中毒、桥脑损伤等。 （ 2 ）昏迷程度的观察 常用格拉斯哥昏迷评分（ GCS ）的标准对昏迷程度进行评估。其内容包括：睁眼反应（ 4 分）；言语反应（ 5 分）；运动反应（ 6 分）。正常值为 15 分，表示为 E4V5M

14、6 。睁眼反应 言语反应 运动反应 评分 按吩咐运动 6 8正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 回答正确 回答错乱 含混不清 只有声叹 无反应 刺痛时能定位 刺痛时躲避 刺痛时身体屈曲 刺痛时肢体过伸 无反应 5 4 3 2 1 （ 3 ）注意事项： 1 ）插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼； 2 ）失语的患者要注明； 3 ）患者四肢瘫时评估运动反应可让患者伸舌； 4 ）偏瘫患者评估运动反应应选择健侧肢； 5 ）疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳。 （ 4 ）意识与 GCS 的相关性 GCS 总分 15 分，最低 3 分。按得分多少，评定其意识障碍程度。 12-14 分为轻度昏迷； 9-11 分为中度昏

15、迷； 8 分以下为重度昏迷； 4-7 分者，预后极差， 3 分者多不能存活。 我国脑死亡判定标准 1 ）先决条件：昏迷原因明确。 2 ）临床判定三个条件全部具备：深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸停止。 3 ）确认实验：脑电图呈电静息状态。 4 ）观察时间：首次判定后观察 12 小时仍无变化，方可判定脑死亡。 （ 6 ）WHO 脑死亡判定标准 1 ）对外界刺激无任何反应； 2 ）无反射活动； 3 ）无自主性活动； 4 ）必须依靠持续的人工机械维持呼吸； 5 ）脑电图长时间静息。 （ 7 ）用药观察 91 ）掌握给药速度。甘露醇成人 120200 滴 / 分； 2 ）加压注射时应守护床旁，防止空气注

16、入； 3 ）脑水肿伴血容量不足时，使用脱水药宜在补充血容量后酌情使用； 4 ）严格记录出入量，观察水、电解质及酸碱平衡； 5 ）观察疗效；头痛、恶心、呕吐症状减轻； 6 ）防止药液外渗。 2. 基础护理 （ 1 ）体位：平卧位或头高脚低位，头部抬高 1530，头偏向一侧。 （ 2 ）保持呼吸道通畅：必要时吸痰及口鼻腔内分泌物。有舌后坠时，可使用口咽管等。 （ 3 ）适当约束或安装床挡，以防坠床，保证患者安全。 3. 专科护理 （ 1 ）防止脑水肿 1 ）有效 CPR 避免低氧血症； 2 ）改善脑灌注 最适血压； 3 ）降低颅内压 适度过度通气； 4 ）应用脱水剂 甘露醇激素； 5 ）尽早亚低温 T32-34 防过度低温。 （ 2 ）预防并发症 需要预防的并发症有坠积性肺炎、角膜干燥、口腔感染、压疮、泌尿系感染等。 3. 心理护理 与患者家属做好有效沟通，使其配合治疗及护理。 4. 健康宣教 包括急性期和恢复期，主要是针对患者家属进行宣教。其内容是教导家属如何护理患者。 （三）