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1、1老年公寓入住协议温馨提示：尊敬的入住老人及亲属，请您认真、仔细的阅读本协议条款，在对详细情况有了详尽了解之后，经过实地考察，在家庭成员的共同商议下，再做决定是否入住。营造温馨、舒适、祥和、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要， 老年公寓正式招收符合条件的老年人入住。本合同虽然适用于具有完全民事行为能力、并且有能力负担全部费用的老年人，但仍需要入住老人（以下称乙方）向甲方提供一名保证担保人（以下称丙方） ，一旦协议生效，丙方即为乙方的保证担保人和紧急事务联系人。本着诚实、守信的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，甲、乙、丙三方自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。甲方（养老服
2、务机构）： 法定代表人：地址：电话：乙方（入住老人）：姓名 性别 年龄 出生年月： 身份证号： 2籍 贯： 入住公寓前住址： 丙方：保证担保人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人，其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人保证担保人的单位或个人，只要是入住老人指定，本人自愿，均可承担此责任。丙方的基本情况：姓名 性别 年龄 身份证号： 籍 贯： 现 住 址： 职 业： 联系电话：1. 2. 丙方为单位的填写：单位名称：（全称） 法定代表人（或负责人）： 单位地址： 联系电话：1. 2. 第一条甲方接受乙方入住的条件及程序1. 入住条件：（1）乙方和丙方在老人入住前要逐条、逐项阅读本协议，真正弄清
3、楚本协议各项内容的要求和规定，并保证严格遵循执行本协议。3（2）乙方无精神疾病、无传染疾病。2.入住程序：（1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的健康状况陈述书作为本合同附件。该陈述应包括乙方既往病史、目前是否患有疾病、心理和精神状况以及自理能力，如当前正在服用什么药物、名称、服药时间、用量、注意事项等。如果乙方没有健康状况陈述书 ，可以口述，甲方做笔录。（2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前半个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的体检报告 ，体检项目应包括：精神健康状况，是否有传染性疾病等，该报告存档，由甲方作为乙方入住本公寓的健康档案进行保管。 （3）自理能力测评：甲方根据乙方提供的健康
4、状况陈述书或口述笔录、 体检报告对乙方的身体状况进行综合测评，甲、丙双方共同参与根据直观面试、肢体动作测定、语言、手势沟通等方式检测乙方的自理能力，最后由甲、丙双方确定为 （在以下三种情况中选择一种）日常生活能力自理的老人日常生活半处理的老人日常生活需要半护的老人（4）乙方对甲、丙双方所作的自理能力测评结果表示认可。4（5）填写入住登记表 。（6）凭入住登记表办理交费手续 （7）凭交费单据在护工帮助下领取入住用品。（8）由护工把老人带入指定房间和床铺，帮助铺床和物品摆放，并让老人学会如何使用屋内设施和注意事项。第 2 条 服务设施1.供乙方选择入住的房间类型有：（1）双人高档间；（2）三人标准
5、间2.乙方最后选择的具体房间类型是： 乙方基于正当理由要求调整房间时，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内尽量满足，因涉及房间类型变化，由此增加费用负担的还应由乙方、丙方书面确定是否调整。3.甲方根据乙方选择的房间类型向乙方提供入住的具体房间是：号楼 ， 号舍， 号铺。第 3 条 服务项目1.自理：老人身体健康，能独立参加活动，大小便能自理，能自己在浴室洗澡，能自己去餐厅用餐，自己洗内衣和安排吃药。护理员负责送开水，打扫室内卫生，换洗外衣和床上用品。2.半自理：老人身体欠佳，但神志清醒，大小便能自理，走路平稳不用搀扶，自己能吃饭、洗脸、洗头等，护理员除负责自理项目外，并负责送饭、洗餐具
6、、洗所有衣物，帮助老人洗澡。53.半护：老人身体虚弱，不能去餐厅用餐，走路缓慢或借助助行器行走，自己去厕所、洗脚、穿衣不方便，护理员除负责半自理项目外负责送饭到房间，帮助去厕所、洗脚、穿衣服，帮助擦澡洗澡，刷洗大小便器、换洗衣物，安排吃药。第四条 体检1.甲方每年组织乙方进行两次常规体检，并将体检结果告知乙方，体检费用由丙方负担。2.体检发现异常情况，医生建议做进一步检查的，甲方及时通知丙方，如有情况，乙方需要到院外就医时，应得到甲方许事后方可离院，如丙方有特殊情况不能亲自带乙方前去体检，可由甲方指派专人协助老人完成体检，费用由丙方负担。3.乙方（丙方）视体检情况，认为有必要变更服务级别时，乙
7、方（丙方）提出申请，甲方尽快办理。第五条 收费1.根据乙方所选择的服务项目，乙方入住百富春老年公寓养老服务标准费每月 元，合计每年 元。该费用包括每月床位费 元，每月护理费 元，每月伙食费 元。2.乙方（丙方）在协议规定时间向甲方支付养老服务费的同时，甲方向乙方（丙方）提交一份乙方个人费用明细表 ，主要内容是乙方因其他原因发生的费用，包括：在公寓内医务室常见病治疗用药、突发事件甲方垫付的紧急救治费用或乙方委托甲方代办日用品等，由乙方签字确认。63.所有相关费用由乙方（丙方）支付，甲方向乙方（丙方）开具收据。4.上述养老服务费用和乙方当月发生的其他费用，支付的时间为当年 月 日至 日。5、押金：
8、分医疗备用金和入住押金两部分。乙方在签约之日向甲方支付押金 2000 元，用于乙方突发事件的处理和损坏服务设施的赔偿。合同期限内押金不足 2000 元，乙方在接到甲方通知后 5 日内补足。押金不计息，合同到期或中止后，扣除相关费用后应在五日内将剩余押金返还乙方。第六条 甲方的权利、义务1、甲方的权利（1）按协议约定收取乙方（丙方）相关费用。（2）按照本公寓公示的管理制度对乙方进行管理。（3）为了乙方的健康和安全，在乙方发生突发事件时甲方有权在通知丙方的同时采取紧急救治措施。（4）为了妥善安排乙方护理级别，甲方有权了解乙方身体健康状况，丙方如因隐瞒而导致护理级别出现服务偏差，由丙方负全部责任。（
9、5）甲方有权掌握丙方提供的两个以上联系方式，如有变动必须在第一时间通知甲方，如乙方在公寓出现紧急状况而联系不到丙方，后果由丙方承担。（6）如乙方自然发生死亡，甲方应立即通知丙方，丙方应在接7到通知后两小时内处理安置死者遗体，否则甲方有权自行处理，相关费用由丙方承担。（7）丙方无力支付养老服务费时，且在甲方多次催促无效的情况下，甲方有权将乙方送交丙方。2、甲方的义务：（1）按协议约定向乙方提供相应级别的养老服务。（2）按协议约定提供服务设施，确保养老服务场所符合行业标准规定和正常运行。（3）在服务过程中处处体现尊老、敬老、爱老。（4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他指定的联系人。（5）为乙
10、方建立个人档案。（6）为乙方亲属探视提供方便，虚心听取亲属的意见和建议，力争让入住老人满意，让家属放心。第七条 乙方的权利、义务1、乙方的权利（1）按照约定获得甲方提供相应级别的养老服务。（2）对甲方的服务有给予批评和建议的权力。（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录、档案资料有知情权、查询权。（4）享有隐私权，在入住本院期间，乙方的隐私将充分受到保护。8（5）在突发疾病时及时得到救治。2、乙方的义务（1）入住前和入住后如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、体质差异，即往病史、身份的自我感觉等，便于甲方给于服务。（2）遵守制度，接受管理，在身体允许的情况下积极主动与管理人员、护理人员交
11、流、沟通，有什么想法、问题困难、疑惑，及时向管理人员、护理人员提出，便于及时解决问题，做好护理。（3）与其他入住老人和眭相处，爱护各种服务设施。（4）在接受甲方提供的养老服务期间，因身体原因在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。第八条 丙方的权利、义务1.丙方的权利（1）对乙方的身体健康状况和享受服务的情况有知情权。（2）有权查阅乙方档案资料。（3）有探视权。2.乙方的义务（1）乙方按协议约定的时间和金额支付养老服务费。因乙方突发事件，急需救治，押金不足于支付，甲方为其垫付的费用，乙方（丙方）应随时与甲方结算。（2） 、乙方入住时，如实向甲方陈述乙方的身体状况、脾气秉性、家族成员、即往病史，当前状况等
12、基本情况。9（3） 、应经常与乙方进行沟通，探视间隔不要太长，保持联络，满足乙方精神要求，因故长期不能前来探视，应告知甲方，努力得到乙方谅解！（4） 、联系方式变更时，第一时间通知甲方。（5）及时协助甲方处理乙方的突发事件或善后事宜。（6）如遇乙方自然死亡，丙方应在接到甲方通知后两小时内处理乙方遗体。第九条 本公寓医务室服务及说明1、本公寓医务定能受条件所限，诊治一般常见病、日常小病，对不能确诊的病情将马上拨打“120”送医院治疗。2、甲方负责向医生每月支付工资。药品由公寓通过正规渠道统一购进，执行国家药品价格。3、入住老人用药，费用自理。4、需要说明的是：入住老人年事已高，用药时付现金不便，
13、所以医务室采用每人一本治疗用药台帐，记录老人治疗、用药的时间、症状、用药名称、数量、合计费用。医德做担保，良心做凭证，确保老人用药费用的真实性。第十条 发生下列情况之一甲方不承担责任1、因不可抗拒的自然灾害致使乙方遭受人身伤害或财产损失的。2、老人突发急病，经甲方和医生全力抢救不能治愈的。3、乙方因非外因自然死亡。104、甲方为乙方提供 24 小时服务，但并不是一对一全程服务，老人在宿舍、楼道院落、凉亭等地方有自由活动的时间，有摔伤、磕碰、突发性疾病等风险的存在。若上述突发风险一旦发生，丙方保证不与甲方发生纠纷，自愿接老人回家治疗，费用自理。第十一条 本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，三方签字后生效。甲方（签字） 乙方（签字） 丙方（签字）年 月 日 年 月 日 年 月 日
