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九江市病残儿童鉴定（申请）审批表市病残儿鉴定 年 第 号县（市、区）： 乡镇（街道）： 病残儿童姓名： 填表时间： 年 月 日九江市人口和计划生育委员会印制 1病残儿姓名性别出生年月父亲姓名职业出生年月工作单位母亲姓名职业出生年月工作单位母子合影半身两寸照片（乡镇、街道、单位 加 盖 公 章 ）家庭住址联系电话申请鉴定理 由申请人签字：父 母 年 月 日村委会（居委会或单位）意 见（公章）经 办 人： 年 月 日2乡（镇、街道）计生办意 见（公章）经办人： 年 月 日县（市、区）计生行政部门意见（公章）负责人： 经办人： 年 月 日家系调查情 况（公章）调查人（2 名）签名： 年 月 日母亲环孕检情 况（公章）县站检查医生签名： 年 月 日3市级专科专家医学鉴定记录病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）体检实验室检查及特殊检查项目（后附检查报告单）专科鉴定诊断（病名、病因、遗传方式）专科鉴定专家签名： 年 月 日4市级鉴定组诊断及鉴定意见鉴定结论（是否为病残儿、病残程度、再发风险分析）符合病例儿医学鉴定诊断标准中的 疾病，第 条，第 款。鉴定组成员签名：（鉴定专用章）年 月 日市人口计生委审批意见（公章）年 月 日备注5此页为张贴页
