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1、第十六单元第十六单元 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎第一节第一节 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床 98%以上是急性继发性化脓以上是急性继发性化脓 性腹膜炎性腹膜炎。(一)原发性腹膜炎(一)原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源,致病菌通过血运,淋巴管,肠壁或女性生殖道 等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差,女童及成人慢性肾炎或肝硬化 合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 (二)继发性腹膜炎(二)继发性腹膜炎1.病因和病理:腹腔内脏器病变坏死、
2、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂,使大量消化液及 细菌进入腹腔,早期为化学性炎症,68 小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。 细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等,一般都是混合性感染。(四)化脓性腹膜炎的临床表现和诊断(四)化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状症状(1)继发性腹膜炎大多先有原发病的症状,后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续 性,深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高,脉搏 逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快,体温反而下降,这是病情恶化的征象之一。2.腹部体征腹部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失;腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹
3、肌 紧张(重者为板样强直) 、反跳痛,这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。 应注意儿童、 老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显,叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时,肠内气体移 至膈下,使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时,可叩出移动 性浊音。听诊时,肠鸣音减 弱甚至消失。直肠指诊,直肠前窝饱满或触痛,表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。(五)化脓性腹膜炎的临床表现和诊断(五)化脓性腹膜炎的临床表现和诊断2.2.诊断诊断根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。X 线、B 超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。诊断性腹腔穿刺术,可抽获血性液、消化液、脓液。(六)治疗(六)治疗1.1.非手术治疗非手术治疗
4、:适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者;或作为手术治疗 术前准备。主要措施主要措施(1)无休克者宜取半卧位,使腹腔内液体流向盆腔,减少吸收,减轻中毒症状和利于 引流,并减轻膈肌受压,利于呼吸和循环(2)禁食、胃肠减压,减轻胃肠内压力;(3)静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡;(4)联合应用足量抗生素,重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌,因多数为混合性感染,应选广谱抗生素; 第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿一、膈下脓肿(结肠上区)一、膈下脓肿(结肠上区)(一)诊断(一)诊断膈下脓肿可发生在肝上和肝下间隙,肝上、肝下间隙又都可以分左侧右侧。小网膜囊 位于左肝下后间隙。常伴有胸膜炎、胸水形成
5、。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日 后再 出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高,又无其他原因可解释时应考虑到本病。 影像学检查:如 X 线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影;B 超发现有膈下 液平段; CT 检查见膈下脓肿形成,即可获确诊。(二)治疗(二)治疗有效抗生素抗感染治疗,全身支持治疗,可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成 后应设法排脓:穿刺引流: 手术切排: 二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿(一)诊断(一)诊断盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低,故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内,最 常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后,体温下降后又升高或弛张不退,并 有典型的直肠或膀胱刺激征直肠或膀胱刺激征,如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等;直 肠指检在直肠前壁触及肿块,有触痛、波动感;经肛穿刺抽到脓液即可确诊,但应与妇科 盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B 超、CT 检查亦有助于确诊。