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1、(B 團體申訴_長谷 3-1_1208)中華民國旅行業品質保障協會長谷旅行社申訴案履約保證保險理賠申請書 本會受理期限至 107 年 01 月 07 日（以郵戳為憑），請於受理期間內將已簽名之理賠申請書及附件資料正本寄送本會(自留影本)，逾期視同放棄申訴，不予受理。 申請理賠之旅客，送件前請確認是否備齊申請理賠所需文件(包括但不限於下列項目)，本會將於 107 年 1 月 26 日將您所提供之資料轉送富邦產物保險公司(02-27067890*58538 陳 R【107 年 1 月 20 日後改號為 02-66367890】)進行審查，並由保險公司通知旅客後續訊息及理賠結果(保險公司處理期限兩年
2、)申請表 頁申訴人名單清冊(含身份證字號、姓名、聯絡地址、電話，如所附表格不足，請自行加頁填寫) 頁旅行社開立的代收轉付收據、一般收據、請款單等 頁； 向旅行社支付款項之證明 頁信用卡：信用卡帳單及繳交信用卡款之憑證匯款：水單轉帳：存摺封面及付款頁影本支票：對帳單及支票正反面影本現金：存摺封面及提款頁影本旅遊契約書 頁；飯店及班機一覽表、行程表 頁；報名表、訂單；與旅行社交易往來記錄、電子郵件等其他佐證文件 頁；被加收費用或額外付費者，除上述資料外，尚應提供支付額外費用之付款證明及收據 頁；訂單有變更、保留、取消情事，或付款者與實際出團者非同一人、代收轉付收據受款人與實際出團者不一致等狀況，尚
3、應檢附足資證明損害或雙方關係之文件 頁。其他相關文件或佐證資料 件本人已詳讀品保協會所有告知事項，且充份了解相關規定，保證以下所填資料本人已詳讀品保協會所有告知事項，且充份了解相關規定，保證以下所填資料真實且正確。真實且正確。 簽名：簽名： . .基本資料基本資料 申訴人姓名： (身份證字號： )人數： 以公司名義報名者：公司名稱： 統一編號： 行動電話： 日間電話： 傳真號碼： 電子郵件： 聯絡地址：（ ） 案號(B 團體申訴_長谷 3-2_1208). .申訴內容：申訴內容：因旅行社財務問題無法成行，因旅行社財務問題無法成行，請求理賠金額總計請求理賠金額總計 元元： 旅遊團名： 年 月 日
4、出發 團 每人團費 元； 證照費 元 直接向被申訴旅行社報名繳費； 向 旅行社報名繳費，業務員姓名 、付款資料欄、付款資料欄付款人付款日金額付款方式信用卡(銀行： 卡號： )現金 匯款轉帳 (銀行名稱： ) 支票信用卡(銀行： 卡號： )現金 匯款轉帳 (銀行名稱： ) 支票4 4、旅途中被加收費用者，請續填下表：、旅途中被加收費用者，請續填下表：額外費用支付者姓名說明(付款對象、款項內容、幣別及金額)5.5.簡述交易經過簡述交易經過( (欄位不足可用附件補充欄位不足可用附件補充) )6.6.旅客名單旅客名單( (欄位不足可用附件補充欄位不足可用附件補充) )身份證字號姓名日間聯絡電話聯絡地址
5、(B 團體申訴_長谷 3-3_1208)(B 團體申訴_長谷 3-4_1208)申請理賠須知申請理賠須知( (旅客留存聯，無需提供給本會旅客留存聯，無需提供給本會) ) 資格：向長谷旅行社報名參加國內外旅遊之旅客。申訴截止日：本會受理期限至 107 年 1 月 7 日止，以郵戳為憑。程序：【1】【1】於本會網站下載申請書並填寫完整，於申請書上簽名。【2】【2】整理附件資料，請自留影本。(單據齊全與否攸關理賠結果，如不確定應提供哪些文件，請將與本交易相關或被申訴旅行社所提供資料全數提出，俾便審查。)【3】【3】於申訴期限前（以郵戳為憑）將已簽名的理賠申請書正本暨申訴所需文件正本掛號郵寄至本會。處
6、理期間與進度查詢：本會將於 107 年 1 月 26 日將資料轉送承保之富邦產物保險公司進行審查及理賠事宜，請逕向該公司查詢案件進度(處理期限二年)。聯絡電話：富邦產物保險公司 02-27067890*53538 陳 R【107 年 1 月 20 日後改號為 02-66367890】品保協會電話 02-25995088，tqaatravel.org.tw(主旨：長谷旅行社申請理賠案)。請沿虛線處剪開 (交寄聯)寄件人姓名： 寄件人地址：1047010470 台北市民權東路二段台北市民權東路二段 9 9 號號 5 5 樓樓中華民國旅行業品質保障協會中華民國旅行業品質保障協會申請長谷旅行社履約保證保險理賠案申請長谷旅行社履約保證保險理賠案 【交寄前請確認交寄前請確認】已完整且正確的填寫申請表內的資料。已完整且正確的填寫申請表內的資料。如有錯誤，請於申請表中以明顯、易引人注目之方式更正與本次交易有關的附件資料皆已完整提供與本次交易有關的附件資料皆已完整提供本會僅就申訴人於申請時所提供資料進行審查，不另行通知補件所有申訴文件所有申訴文件( (含申請表含申請表) )皆已自行留存影本皆已自行留存影本貼郵票處 （掛號）
