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1、 超群迈众 开阔心思程文囿杏轩医案特色评析安徽中医学大学 张友贵程文囿，字杏轩，号观泉，安徽歙县人，清代、嘉庆、道光年间名医，为新安医学的代表医家之一。撰辑医述一部，著有杏轩医案三卷。今存程氏所著杏轩医案 ，按接诊年月分初集、续录、辑录三卷，计 192 案，是其“得之于心，而应之于手”(杏轩医案初集自序)的临证实录。 医述凡例言选辑诸家医案“务求超群迈众，阅之令人心思开阔” ， “超群迈众” ， “心思开阔”正是杏轩医案的特点，移之作为评语，可谓夫子自道，恰如其分。笔者潜玩程氏医案有年，深感为医林中不可多见之佳构，甚有刮垢磨光，作进一步发掘阐扬之必要，今将其特色试作评析如下。l 选案精严新人眼
2、目选案精严新人眼目清徐大椿评临证指南医案咳嗽指出：“凡述医案，必择大证及疑证人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之所法，今载百余方，重复者八九，此非医案，乃逐日之总薄耳。 ”医案之选贵在能予人以启迪，新人耳目。如程杏轩这样的名医，经治患者无虑万千，但程氏终其一生，所选医案仅 192 则，可见其著述之不苟，采择之精严。纵观全部杏轩医案 ，虽非篇篇皆是“超迈群众” ， “心思开阔”之作，但多数确非庸常浮泛之案。或记临床罕见之病，如初集“洪临川兄幼女偏废”及“方氏女孩带下”案，一为儿童偏瘫，一为幼女带下，程氏著而录之，以广见闻；或述审证之难，如初集“洪荔原翁尊堂大头时疫，真热假寒之证”及“家
3、炳然兄女肝郁气厥，实有赢状”案，辨寒热虚实真假，示人以规矩；或述舌脉之异，如初集“汪木工感证，舌苔变易之奇” ， “李某阴证伤寒见纯红舌” ， “农人某伤寒，误服凉药，舌见人字纹” ， “汪某头痛，预见真脏脉” ， “王木工反关脉”案，言舌脉之变异，真切如闻；或言选方用药独特之心得，如初集“莱佣某单腹胀”案，本内经“鸡矢醴”方加大黄而治愈；续录“叶蔚如兄胁痛(据案所述，胁痛即今所言带状疱疹所致)便秘”案，用孙一奎赤水玄珠方，方由栝蒌、红花、甘草三味组成，一剂而效；再如初集“族人联升休息痢，证治奇验”案，用陈复正幼幼集成单味鸦胆子方，再服而愈。并发感叹：思治虚怯沉疴，参芪归地有用数斤愈者，治伤寒
4、热病，姜附硝黄有用数两愈者，何此物每用不过二、三分，治积年之病，其效如神，物理真不可测！或言愈病之奇，如初集载“汪氏妇鼻衄，止衄奇法”，以粗琴线两端各系钱百文，悬挂项下，实即借铜钱的重力作用而起物理压迫止血之效。凡此诸案，确能令阅者心开思阔，耳目一新。2 2 著述严肃言必据实著述严肃言必据实医者治病，所据为医理，若能结合前人之医案相互印证借鉴，则审证用药，进退更为裕如。但若所凭医案之真实性值得怀疑，则一切无从谈起。无庸讳言，前人医案是难以尽信的。或语涉怪诞，或矜夸异常，大言不惭，或言医事者少，而言人事者多，喧宾夺主，标榜医名，或叙证太简，又无接方转药，令人无从揣摩，种种流弊，不一而足。但程氏著
5、述严肃，郑重不苟，其选录医案，一是给学者示得心应手之规矩准绳，一是用以自验学力之浅深(杏轩医案初集自序)。故每叙一案，皆简介病史，指明主症，详阐辨证，最关键的是案后涉及转归预后，如此可使读者窥其全豹，评判得失有所依循。案语文字平实晓畅，亲切不浮，不掩己功，但也不讳己过，读之如与医者、患者晤对一室，謦咳可闻。如初集“洪楚峰孝廉中脏殆证，再生奇验”案，程氏以其中脏见五绝证候，目为不治，免为处方地黄饮子合大补元煎，也只是聊尽人事，讵意服药后，痰平鼾定，目开能言，渐次调理而愈。效出意外，而不是意其必效，是谓有实事求是之心，无哗众取宠之意。此外，案中尚有记述多则久治不应和不药自痊案，如续录载“族妇眩晕，
6、续堂弟媳所患证同，治皆无效，不药自痊”及“堂妹吐证”(神经性呕吐)，言情志之疾，未可全凭药力，若情随境转，常可向愈。言意外之效，或是久治无效，或是不药自痊，只说明医学的“此事难知”，作者从实而录，并不降低自己名医的身份，相反，诚实不欺之心，更令人增钦仰之情。尤令人感兴趣的是，有相当数量的医案，根据其记述，可以确指为现代医学的何病，益见作者见闻广，经验富，观察细、记述信。如上文中已述及的带状疱疹案，阿米巴痢疾案，幼女偏瘫案，神经性呕吐案，尚有初集“方玉堂翁孙女暑风惊证”案，叙及乙脑后遗症有数月而愈者，有数载而愈者，有终身不能愈者；再有初集“吴礼庭兄时感肿腮消后，睾丸肿痛”案，述及腮腺炎并发睾丸炎
7、；他有初集“方绣文兄夫人怀孕，日吐清涎数碗”案，言妊娠反应，剧烈呕吐，“胎前诸治不应，产后不治自痊”；还有初集“柳荫千兄令爱无故发斑”为“特发性血小板减少性紫癜”；初集“族媪血崩奇证”，述及历见病此，皆告不治，实为今所称宫颈癌；初集“梅文彩兄令堂病类噎隔奇证”案，似隔非隔，病此十余年，肌肉不瘦，起居如常，其病为功能性胃肠病无疑。如此著录详细，在古代医家医案中，可以说是绝无仅有，近代名医张锡纯的医学衷中参西录中的部分医案差可比拟，只能说明作者临床观察之细与著述郑重不苟之心。需要指出的是：医案辑录，“先生以出于一时论列，详略或殊，始末未备，不欲付梓”(杏轩医案辑录序)，因门人以叶氏医案也为临证笔记
8、，且语多简括，义少发明，而先生此案“证必求其本，治必折其衷，发聋觉聩，引示迷津”(杏轩医案辑录序)为劝，仓促付梓，预后不及随访而多记载阙如，是为美中不足。3 3也案也话启人心思也案也话启人心思杏轩医案不是简单的诊病日记的摘抄，而是一部带有医话性质的医案选集。案语夹叙夹议，或揭示病机；或点明治法；或三言两语，要言不烦；或议论风生，言无剩义，贵在能指示迷津，启迪心思。医案辑录收辑的医案，是程氏晚年的作品，多数医案可以做医话医论看，蕴涵了程氏一些重要的学术思想，不可以其议论多而忽慢之。如辑录“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”案就是一篇论述厥证的重要论文，其中发明由郁致厥的“肝厥”治肝三法，辛散、酸收、甘缓
9、，以“逍遥散”为的对之方，道前人之所未道，丰富了后世肝病的治法，该案论病议治，斟酌方药，细致熨贴，已臻化境，值得细玩。续录“饶君扬翁公郎风温证治原委”案，言程氏治此风温重证获痊，其关键有三：一是自己审证准确，成竹在胸，无所犹疑，一心赴救；二是患者及家属择医不二，即使中途稍遇波折，始终笃信不疑；三是再有戚友同人不妄加议论，道是说非，共襄其功。故程氏概言：凡起一大证，务须病家能笃信，医者有主持，旁人不妄议，三者失一，不可为矣！真可以说是参透了患者之情，医者之情，旁人之情，深得愈病社会学之旨，发人深思。 总之杏轩医案选案精严，记述详实可信，是研究程氏学术思想和治疗经验的最重要的原始文献，值得进一步阐扬、发掘。
