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1、 小学生心理健康调查表（高年级）亲爱的同学，感谢你们抽出时间配合老师做调查，此项调查，结果不作为 成绩评估的任何依据，请你们如实回答，谢谢你的合作！一、我的学习生活1、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 2、你感觉到学习有压力吗？（ ）A、非常大 B、较大 C、一般 D、不确定 E、没有3、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？（ ） A、作业压力 B、考试压力 C、升学压力 D、课外学习压力 E、家长压力 F、老师压力4、老师布置的作业（ ）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩5、你觉得作业对你来说多吗？（ ）A、很
2、多 B、较多 C、一般 D、太少6、考试前你感到紧张吗？（ ）A、很紧张 B、有些紧张 C、不紧张7、你对自己的学习成绩很在意吗？（ ） A、很在意 B、无所谓 C、不在意8、我对自己的升学（ ）A、很有信心 B、没有信心 C、无所谓9、平时你养成预习和复习的习惯了吗？( ) A、养成 B、没有 C、正开始10、当你学习有了进步或好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）( )A、家长表扬 B、老师表扬 C、让同学知道 D、自己知道就行了 E、有物质奖励11、竞选干部时：（ ）A、我能行，努力争取 B、当干部要多做事，不愿当 C、无所谓 D、我不行12、对班级或学校组织的活动（ ）A、积极参与 B、
3、当老师或同学要求时才会参加 C、坚决不参加二、我的性格13、爸爸妈妈陪伴少了会感到不安、烦闷。（ ）A、是 B、不是14、看电视遇到伤心或感人处时（ ）A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动15、受到委屈时（ ）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气16、做事不成功时，你是（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做17. 你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话或有意的针对你？( )A、是的 B 不是的18. 你受到父母或教师批评后，是否总是想不开，放在心上？( )A、是的 B 不是的19 你在游戏或与别人竞争中输给了对方，是否就不想再干了？( )A、是
4、的 B 不是的20 你是否会为生活、学习尤其是考试而感到焦虑不安？（ ）A、是的 B 不是的三、我的行为习惯21、学校做值日时（ ）A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做22、对学校的纪律和常规要求（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯23、你是这样想的或这样做的请打，否则打。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（ ）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（ ）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（ ）24你在家里帮爸爸妈妈做事吗？( )A、经常做 B 有时做 C、不做25课间，你会在走廊追逐打闹吗？( )A、有时
5、B 经常 C、没有26你在心情不好时，会不顾场合的向别人发泄吗？( )A、有时 B 经常 C、没有27上课或集会时，你遵守纪律吗？( )A、能遵守，B 不能遵守 C、有时会违反纪律28、你喜欢和同学开玩笑吗？（ ）A、喜欢，但会注意对方的感受 B 随心所欲的开玩笑 C、不开玩笑29你喜欢运动吗？( ) A、喜欢 B 不喜欢 C、虽然不喜欢也强迫自己运动30你每周的零花钱有多少？( )A、10 元以下 B、B 20-30 元 C、30 元以上四、我的人际交往31. 同学们在交谈时，你是否不想加入？A、是的 B、不是的 32. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？A、是的 B、不是的 33、你觉得男
6、女同学交往是件很正常的事吗？（ ）A、是的 B、不是的 34、在男女同学交往时你起哄过吗？（ ）A、有 B、没有 35、家里来了陌生客人：（ ）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生36、与新朋友在一起（ ）A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩37、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、 反踩他一脚38.你认为学习成绩重要还是交往能力重要？( ) A.学习成绩重要 B.交往能力重要 C.两者一样重要 D.其他39、和同学在一起，你感到（ ）A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑40、你有几个要好的朋友（ ）A、很多个 B
7、、 三五个 C、一两个 D、没有5、你对心理健康课的看法41、你觉得心理健康课重要吗？A、重要 B、不重要42、你是否喜欢心理健康课？A、喜欢 B、不喜欢 C、 一般43、你会把心理健康课上学到的东西运用到实际生活和学习中吗？（ ）A、会 B、不会 C、想用，但不知道怎么用 D、想用，但管不住自己44、在你心理烦恼时，你希望（ ）A、求助于专门的心理老师的帮助 B、求助于班主任 C、求助于家长 D、谁都不想说，自己解决45、老师上心理健康课的教学形式、教学方法是（ ）A、读一读、讲一讲 B、有时通过游戏、模拟情境等方式引导学生感悟 C、经常通过游戏、模拟情境等方式引导学生感悟46、你希望心理健康课怎样上？47、你在心理健康课上有哪些收获？
