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1、无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察摘要目的: 观察无创正压通气( NIPPV )治疗老年重症急性心源性肺水肿( SACPE )的临床疗效。方法: 38 例老年 SACPE 患者(心功能 NYHA 级)随机分两组, 对照组 17 例, 采用常规治疗; 治疗组 21 例, 在常规治疗的基础上给予 NIPPV 治疗; 分别记录两组治疗前后的临床表现, 治疗前及治疗后 0. 5、1、2 h 动脉血气、心率、呼吸频率、胸部 X 线等参数的变化, 并作统计学分析。结果: 治疗组 N IPPV 治疗 30 m in 后呼吸困难明显改善, 呼吸
2、频率和心率明显下降, 肺部湿性罗音消失明显, 总体好转程度明显优于对照组, PaO2 升高的程度和幅度均优于对照组。结论: N IPPV 治疗老年 SACPE 的疗效肯定、快速、安全。 关键词 肺水肿; 无创正压通气; 老年医学重症急性心源性肺水肿( severe acutecard iogenic pu lmonary edem a, SACPE )是内科急重症之一, 起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体交换障碍、低氧血症严重, 不及时纠正将引起神经系统、肾脏、消化系统功能障碍, 最终导致多器官功能障碍, 故治疗上要求及时并且速效。轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解, 而重症患者则难
3、以奏效。近年研究及实践证实, 药物配合机械通气治疗可取得显著效果 1 4 。2004 2006 年, 我院呼吸病科和心脏重症监护室( C ICU ) 对 38 例老年 SACPE 患者分别进行了常规治疗和无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation, N IPPV )治疗, 现作报道。1 资料与方法1. 1 一般资料本组 38 例均符合急性心源性肺水肿诊断标准, 按美国纽约心脏病学会( NYHA )心功能分级方案进行分级, 38 例全为心功能 级, 将其随机分为治疗组和对照组。对照组 17 例,男 11 例, 女 6 例; 年龄65 82
4、岁。原发病构成: 冠心病 10 例, 急性心肌梗死 4 例, 风湿性心脏病 2例,扩张性心脏病 1 例。治疗组 21 例, 男 14 例, 女 7 例; 年龄 67 84 岁。原发病构成: 冠心病 12 例, 急性心肌梗死 3 例, 高血压 3 例, 病毒性心肌炎 2例,风湿性心脏病 1 例。两组患者心率(HR )、呼吸频率( RR )、动脉血氧分压( PaO2 )、氧饱和度( SaO2 )及二氧化碳分压( PaCO2 )均具可比性。1. 2 入选条件 以上 38 例均确诊为急性心源性肺水肿, 同时符合下列条件: ( 1) 血压 90 /60 mmH g;( 2)呼吸频率 30 次/分; (
5、3 )无合并恶性心律失常; ( 4)无近期上腹部手术史; ( 5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等机械通气禁忌证; ( 6)患者合作。1. 3 仪器 用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气( BiPAP)呼吸机; BP、HR、RR 监测使用德国菲利浦多功能监测仪, 血气分析使用丹麦雷度ABL5 蚌埠医学院学报 2009 年 3 月第 34 卷第 3 期 201型血液分析仪。1. 4 治疗方法 对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗, 治疗组在抗心力衰竭治疗的基础上, 立即给予 B iPAP 呼吸机, 采用鼻或鼻面罩式, 选择自主通气模式( S /T) , 吸气末压力( IPAP)由 8 cm
6、H2O 开始, 在 0. 5 h 内逐渐升至 12 18 cmH2O, 呼气末压力( EPAP ) 开始为 2 3 cmH2O, 逐渐调整至 4 8 cmH2O; 氧流量为 5 8 L /m in。通气时间 1 6 h,以后根据患者的病情需要再确定通气时间。当患者的 SaO2 95%, 呼吸平稳, RR 16 18 次/分, HR 0. 05)。两组在治疗 0. 5 h 和 1 h 后, 治疗组 PaO2 和 SaO2 比对照组改善更明显(P 0. 05) (见表 2)。表 2 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较( x s)3 讨论B iPAP 呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡
7、眠呼吸暂停综合征等有良好的疗效 5 。过去对经过常规的强化治疗后 PaO2 0. 05); 在治疗 0. 5、1、2 h后各时间点治疗组 PaO2、RR 和 SaO2 均比对照组改善明显。本研究还发现, 治疗组可提高总有效率, 进一步证实了黄纪昌等 8 的研究。B iPAP 呼吸机治疗 SACPE 的作用机制 2, 9 :( 1) B iPAP 通气增加气道压力和胸内压力, 使静脉回流减少, 减轻心脏前负荷, 缓解肺淤血, 心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移; ( 2)正压通气可增加肺泡内压, 可扩张呼吸道和肺泡, 以防止肺泡萎陷, 增加功能残气量和有效气体交换面积, 减轻肺内分流, 改善低
8、氧血症; ( 3)肺泡内正压对肺间质有挤压作用, 可减少肺水肿时的液体外渗, 使肺泡内渗出减少, 有利于肺间质水肿的消退; ( 4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细血管, 减少肺泡-动脉血氧分压差, 使血中氧分压提高; ( 5)由于部分肺泡再通气, 肺的顺应性增加, 其克服弹性阻力所需要的功减少, 同时肺容量的增加亦使阻力增加, 可避免呼吸肌疲劳, 减轻机体的氧耗量, 从而使机体的供氧量进一步增加, 最终心功能得到改善, 肺水肿减轻。由于 SACPE 患者病情危急, 呼吸困难明显, 情绪常过于紧张, 甚至产生恐惧心理, 此时若贸然给 B iPAP 呼吸机治疗, 患者往往不能很好配合,
9、不能耐受 B iPAP 呼吸机治疗。因此在治疗初期, 医护人员应在床边进行指导、心理安慰以取得患者的配合, 注意监测病情变化和治疗反应, 必要时可适当使用镇静剂。本组 21 例中有 4 例初始不能耐受 B iPAP 机治疗, 经床边安慰、指导, 最终均较好耐受。SACPE 时, 原则上可选择各种通气模式, 以 B iPAP 模式( PSV + PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求, 有更好的人- 机关系, 故通常为首选 10 。洪群英等 11 观察健康犬应用 B iPAP、气道压力释放通气、反比通气和间歇气道正压通气四种通气模式, 观察 0、0. 5、1 kPa 呼气末压( EEP)
10、时呼吸力学、血流动力学及血气分析各参数变化, 了解各通气模式对健康犬心肺功能的影响, 发现 EEP 从 0 增加到 0. 5、1 kPa 后, 各通气模式的气道峰压和平均气道压均明显上升, 但以 B iPAP 的升高幅度最小, 平均肺动脉压最低, 提示 B iPAP 对心肺功能的不利影响最小。M ehta 等 12 的一项临床随机实验表明, B iPAP 通气与持续正压通气相比可以明显改善 30m in 的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压、PaO2 和 PaCO2 )。BST Gu ideline( 2002) 13 仍推荐持续正压通气作为心源性肺水肿的基本治疗模式。本研究结果显示, 对已经
11、存在严重低氧血症的 SACPE 患者, 合理使用无创鼻面罩 B iPAP 通气治疗, 能较快速的改善症状, 纠正低氧血症, 避免因低氧血症而引起严重的并发症; 同时降低对 SACPE 患者使用有创机械通气的几率; 并可缩短住院时间和减少费用 14 。B iPAP 通气治疗对常规抢救无效、濒临死亡的重症 SACPE患者, 不失为一种积极的选择。 参考文献 1 Bersten AD, H olt AW, Ved ig AE, et al. Treatm en t of severe card iogenic pu lm onary edem a w ith cont inuou s pos it
12、ive airw aypressure del ivered by face m ask J . N Engl J Med, 1991, 325( 26 ) : 1 825 - 1 830. 2 连宁芳, 朱 蕾, 王齐冰. 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿 J . 国外医学 呼吸系统分册, 2003, 23( 5) : 274- 275. 3 赵英萍, 覃铁和, 彭宇程, 等. 老年急性肺水肿患者有创- 无创序贯机械通气的临床疗效及其对血流动力学的影响 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3( 3 ) : 177- 180. 4 黄明礼, 潭绍刚, 谢 英, 等. 机械通气治疗左心
13、衰伴急性肺水肿 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3 ( 3) : 200. 5 王厚力. 慢性阻塞性肺病与无创正压通气 J . 急诊医学,1998, 7( 6) : 423 - 424. 6 张德勇, 刘玉美. 无创正压通气治疗重症急性心源性肺水肿临床研究 J . 国外医学 呼吸系统分册, 2005, 25( 12 ) : 910. 7 M eh ta S, Jay GD, Woolard RH, e t a l. Random ized, prospective trialof b ilevel versus con tinuous pos itive a irw ay pressu re in acu tepu lmonary edem a J. Crit Care M ed, 1997, 25( 4) : 620- 628. 8 黄纪昌, 黄翠瑶, 曾光盛, 等. B iPAP 呼吸机在急性左心衰老年患者中的应用 J . 实用医学杂志, 2002, 18( 8) : 820- 821.
