表 1 年度 镇（乡/街道）社区居民健康档案建档情况汇总表辖区人口总数： 人 上报单位： 填表人： 填表日期： 基层卫生服务机构是否开展建档工作辖区总户数实际建档户数户建档覆盖率%电子档案户数户电子档案覆盖率%档案参数辖区总人数实际建档人数人口建档覆盖率%电子档案人数人口电子档案覆盖率%档案参数督导次数合 计注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“档案参数”指每份健康档案填 写项目总数；“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控制机构对该基层卫生服务机构居民健康档案建档工作现场指导或检查次数 表 2 年度 镇（乡/街道）社区 35 岁及以上首诊病人测压情况汇总表上报单位： 填表人： 填表日期： 注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“首诊”概念同门诊日志 中的“初诊” ，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指首次发现血压值≥140/90mmHg 的非确诊高血压患 者。
基层卫生服务机构是否开展首诊测压工作门诊总人次数35 岁及以上首诊人次数首诊测压人次数首诊测压率%疑似高血压患者数复查人数确诊人数合 计表 3 年度 镇（乡/街道）高血压社区管理情况汇总表 上报单位： 填表人： 填表日期： 高危人群指导患者随访管理健康监测基层 卫生 服务 机构健教 资料 发放 户数登记 人数指导 人数患者数一级 管理数二级 管理数三级 管理数规范 管理数档案 参数吸烟 患者数饮酒 患者数低盐饮食 患者数规律运动 患者数规律用药 患者数血压控制 患者数脑卒中 发生数冠心病急性 事件发生数培 训 次 数督 导 次 数合 计注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“患者数”指社区已经建档掌 握高血压患者人数；“管理数”指已按要求纳入社区分级随访管理、制定并实行干预的患者数；“规范管理数”指符合分级随访管理频次和内容要求， 记录资料完整无逻辑错误的患者数；“档案参数”指每份随访管理档案填写项目总数；“培训次数”和“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控 制机构对该基层卫生服务机构高血压社区管理工作现场培训次数和指导检查次数。
表 4 年度 镇（乡/街道）社区主要慢性病患者随访管理情况汇总表上报单位： 填表人： 填表日期： 注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“患者数”指社区已经建档掌握的患者人数；“实际管理数”指已按要求纳入社区随访管理、制定并实行干预的患者数；“规范管理数”指每年随访监测和行为干预不少于 4 次、记录资料完整无逻辑错误的患者数，若采用分级或其他方式管理的请注明；“档案参数”指每份随访管理档案填写项目总数；“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控制机构对该基层卫生服务机构慢性病随访管理工作现场指导或检查次数糖尿病主要恶性肿瘤重症精神病 基层卫生服务机构患者数实际 管理数规范 管理数档案 参数患者数实际 管理数规范 管理数档案 参数患者数实际 管理数规范 管理数档案 参数督导 次数合 计。