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1、围术期危重症监护治疗 围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段组成。危重症是指病人 病情已达到濒危阶段,按 ASA 分类属第五类 E。各种病因的危重病人,无例外地 先后出现循环、呼吸、代谢等系统功能严重损害,因而构成病情复杂多变的特点, 其中部分危重病人手术治疗原发病是挽救生命的唯一方法。 一、术前病人高危标准 1. 术前有严重的心肺疾病,如急性心肌梗死、COPD； 2. 癌瘤根治术,手术时间超过 6 小时； 3. 多于三个器官或多于两个系统的创伤；两个体腔的开放创伤；多发性 长骨和骨盆骨折； 4. 失血超过 1000ml； 5. 有一个以上重要脏器生理功能损害的 70 岁以上的老年患者；
2、 6. 低血容量休克病人； 7. 感染性休克病人； 8. 血培养阳性的败血症病人； 9. 白蛋白低于 30g/L 的严重营养不良病人； 10. 需机械通气支持的呼吸功能衰竭病人； 11. 急性胰腺炎、内脏穿孔、消化道出血、肠梗阻、肠坏死病人； 12. 急性肾功能衰竭病人； 13. 急性肝功能衰竭病人； 14. 昏迷病人。 二、术后病人高危标准 1. 出现病情重大变化,如发生急性心肌梗死、肺拴塞、术后大出血； 2. 生命体征不稳定,如低血压、心律紊乱； 3. 任何一个生命器官出现功能衰竭； 4. 术中失血 4000ml 左右,输血或输红细胞在 1600ml 以上； 5. 发生水、电解质与酸碱失衡
3、,每日输液量在 5000ml 以上； 6. 严重感染、内脏穿孔、肠坏死、胰腺炎、吸入性肺炎、血液培养阳性, 体温升高38.30C 超过 2 天。 三、围术期危重症监护治疗 对监测指标的选用,应以可操作性及对诊断与治疗具有指导作用为前提。 （一）呼吸功能的监护治疗 1. 呼吸功能监测的主要指标有： （1）氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标,当 PaO2/FiO260%时,在 PaCO2升高时,SpO2可不低下。 一般 PaCO2每升高（从 45mmHg）1mmHg,表示每公斤体重蓄积 CO2 2ml,据此 可推算出体内 CO2蓄积量,从而可调整加大通气量,使体内蓄积的 C
4、O2按预定时 间内排出。如为自主呼吸,应使用呼吸兴奋剂治疗。 3.如何确保气道通畅 气道通畅是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽 部及气管内分泌物增多,是呼吸道阻塞的常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部 分泌物或呕吐物,遇有舌后坠应置入口咽气道或鼻咽腔气道。当病人不能自行维 持气道通畅且呼吸抑制时,应行气管内插管、喉罩或气管造口术。对保留气管内 插管的术后病人,如果吸空气时 SpO2不能达到 95%96%水平,应保留气管内插 管,便于行呼吸支持治疗。 （二）循环功能监护治疗 1.循环功能监测的主要指标有： （1）CVP：是右室前负荷与右心功能状态的指标,当右心功能正常时,升高 CVP 回心血量减
5、少,降低 CVP 回心血量增加因为驱使血液回心的力=Pms(正常 14mmHg)CVP；此外,右心功能不良时,CVP 升高,回心血量减少。 （2）动脉压：在血容量及小动脉状态正常时,动脉压是左心功能的可靠反 映。动脉压服务于组织灌流,组织灌流与动脉压成正相关,血压升高一倍,组织灌 流量增加一倍。对组织灌流来讲,血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流 影响的 1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关联,当小动脉强烈收缩时,血压 可很高,但组织灌流却很差,相反,当小动脉扩张时,血压可较低,但组织灌流却很好。（3）心排出量（CO）：是循环的根本,它受控于静脉回流多少、心包压高 低、心率快慢、小动
6、脉舒缩状态及心肌收缩力大小。在这五个影响因素中,静脉 回流及心肌收缩力是根本。支持或改善循环功能,首先是应确保足够循环容量。 对补充血容量来讲,代血浆优于全血及乳酸钠林格注射液。心肌收缩力的好坏与 心肌营养状态直接相关,因此,改善和增进冠状动脉灌流是增强心肌收缩力的主要 措施,恰当的应用硝酸甘油类药,可取得良好治疗效果。 （4）PCWP：是左室前负荷与左心功能状态的指标,它是左房压高低的反映,是 左室充盈的力。PCWP 升高,表示左室功能不良,除非是由于冠状动脉灌流障碍引 起,强心药治疗会收到良好治疗作用。 （5）混合静脉血氧饱和度（SVO2）：是组织氧摄取情况的指标,可用以评 估心排出量、S
7、aO2、Hb 和机体氧耗的变化。氧供增加（心排出量增加） 、氧耗 减少（脓毒血症）可使 SVO2升高；贫血、心排出量降低（低血容量、心源性休 克） 、低氧血症（通气不足、肺内分流增加、肺水肿） 、高烧（氧耗增加）可使 SVO2降低。 2.围术期循环功能支持治疗 外科危重症围术期循环功能不全的常见原因 是低血容量,其次是心脏功能受损及血管舒缩功能异常。CVP、动脉压、PCWP及 CO 监测,有助于评估输血、输液速度及输血输液量是否适当,高的 CVP、PCWP 常表示左右心室功能不全,是需严格控制输血、输液速度及输液量 的指标。良好的动脉压、CVP、PCWP 及 CO,预示血容量及心功能正常。 脓
8、毒血症及中毒性休克病人,虽存在血容量欠缺,但由于内毒素及 MDF 的作 用,血压及 CO 可很低,而 CVP 及 PCWP 却可很高。对此可在充分扩容治疗的基 础上,使用药理剂量的皮质激素,以及大剂量的速尿治疗,抑肽酶的应用亦有一定 治疗作用。 （三）电解质与酸碱平衡监护治疗 1.常用监测指标： （1）血浆Na：在无全血丢失情况下,血浆Na+每升高 3mmol/L（以 146mmol/L 为准）,表示脱水 1L,它是高渗性脱水的定性与定量指标,也是评价高 渗性脱水治疗效果的指标。当遇难以控制的高钠血症,常预示预后不佳。 （2）血浆K+：伴随大量利尿,常可发生严重低钾血症,临床医师经常忽视 排尿
9、失钾这一常见的生理现象,且经常被上世纪 50 年代倡导的术后一周内不需 补钾的错误概念所困扰。经临床研究证实,一般每快速利尿 1L,细胞外液失钾 20mmol 左右,即应及时补钾 1.5g。忽视这一事实,不仅因严重低钾血症可使呼吸 肌麻痹,致发生严重呼吸抑制,而且由于血钾过低可致严重心律失常。同时由于大 量利尿还将并存一定程度的脱水酸中毒。 （3）血浆HCO3-：整个围术期都会因大量输血、输液使血浆HCO3-稀释, 致成稀释性酸中毒,另外,因任何输液剂的 pH 值都7（仅 NaHCO3-液例外）,这 也是致成 ECF 酸中毒的又一重要原因。另外,由于呼吸抑制、肾脏排泄功能障碍 （由于少尿、无尿
10、） 、以及肾小管再生成 HCO3-作用受阻,使体内缓冲碱大量消 耗,且不能再生成。因此监测血浆HCO3-并及时调整其浓度在正常范围,是确保 ICF 中性环境的重要措施。 （4）PaCO2：是酸碱平衡的核心指标,这一点可由重要公式 I 确认。因血气 分析报告给予的血浆HCO3-值,并非是直接测定,而是先除去依重要公式 I PaCO2 对 pH 的影响程度,然后将剩余的 pH 值依重要公式 II 推算出血浆HCO3-应有的 数值。另外,PaCO2也是评估缓冲碱复原情况的指标,高的 PaCO2不仅预示存在呼 吸性酸中毒,也表示缓冲碱复原受阻。因此,为从根本上解决酸碱失衡,首先应将 PaCO2调整到正
11、常范围。 （5）血浆 pH：是 ECF 中H+状况的指标,可提示 ICF H+排出的内环境状况。 保持 ECF 中H+正常,有利于 ICF 中 H+的弥散,可确保 ICF 的中性环境,以利于细 胞内的物理化学变化及各种酶活动正常进行。 （6）血乳酸盐浓度：是细胞有氧代谢是否正常的客观指标,是休克综合征 定性的指标。循环功能突然异常,而血乳酸盐不升高,不应视为休克,可能是循环 虚脱。改善组织灌流应伴随升高的血乳酸盐降低,否则预后不佳。乳酸盐大量生 成如是单纯无氧酵解的结果,此过程可生成一定的能量,但也生成更多的 H+,因此 乳酸盐增多常与H+升高并存。 2.围术期电解质与酸碱失衡监护治疗 维持
12、ECF 容量、成分及各成分含量、 以及渗透浓度正常,是细胞生存所需的内环境。维持 ECFNa+正常及维持 ICFK+正常,是确保 ECF 容量及 ICF 容量正常的前提。保持 ECF 中H+低于中 性液,是使 ICF 中的 H+向 ECF 弥散的条件,以利于 H+经呼吸及肾脏排出。 在机体的三个体液间隔中血管内液最活跃,它是使体液保持动态平衡的动力, 间质液起着桥梁与贮库作用,细胞内液是机体物质代谢进行的场所,是体液的核心。目前的实验室条件还难以对细胞内液进行直接监测,因此只能借助于维持 ECF 正 常、提供足够的供能物质,寄希望于获得理想的细胞内液状态。在围术期电解质 失衡中,高钠血症及低钾
13、血症较常见；在体液容量失衡中,低血容量较常见；在酸 碱失衡中,代谢性酸中毒较常见。 一旦出现血压低、脉率增速、CVP 低下、排尿量少或无尿,应迅速输入代血 浆及乳酸钠林格液恢复循环容量,直至上述症状消失。高钠血症是高渗性脱水表 现,应根据血浆钠浓度升高幅度计算需液量,并应及时用复方电解质葡萄糖 R4A 注射液（相当于 1/5 浓度的 0.9%NaCl 液的含 Na+、Cl量）治疗。严重低钾血 症常由大量利尿引起,应根据血钾低下程度、呼吸抑制与心律失常情况,迅速大量 补钾,必要时行冲击量补钾,为确保病人安全,在冲击量补钾过程应行 ECG 及血浆 K+监测。 一旦发生代谢性酸中毒,应根据血 pH
14、值及血浆HCO3给适当剂量的 NaHCO3液治疗,同时增加通气及维持足够尿量。由于代谢性酸中毒的常见原因 是组织低灌流,因此,维持良好的循环状态是预防和治疗代谢性酸中毒的主要措施。（四）肾功能监护治疗 肾脏是机体调节水、电解质及酸碱平衡的重要器官,也是一些物质代谢产物 排泄的场地,对净化机体内环境起着重要作用。 1.肾功能监测的主要指标有： （1）排尿量：是评估内脏循环状况的主要指标。正常尿量是指 1ml/(h)； 少于此量的 50%为尿少,即成人每小时尿量少于 30ml,儿童每小时尿量少于 20ml；多尿是指成人尿量超过 1.52ml/min,或2.5L/d。 （2）尿比重：是评估肾小管功能
15、状况的指标,正常情况下尿比重应大于 1.010。 （3）粗颗粒管型：是评估肾小管有否器质性病变的指标。 （4）血尿素氮（BUN）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功 能下降到正常的 50%以上时,BUN 才升高,因此 BUN 不是反映肾小球滤过功能的 敏感性指标。 （5）血肌酐（Cr）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功能下 降到正常的 30%时,Cr 才明显升高,因此 Cr 也不是反映肾小球滤过功能的敏感性 指标。 2.围术期肾功能监护治疗 急性肾功能不全的主要表现是尿少或无尿,导致 酸中毒及高血钾。积极治疗原发病及控制发病环节是治疗急性肾功能不全的基 础。在少尿期应严格控制
16、水、钠入量,努力纠正水、电解质、酸碱平衡失调,并控 制感染,必要时应行透析治疗。在多尿期要努力防治低血钾、低血钠、低血钙、 低血镁及脱水,并应继续努力控制感染。 （五）肝功能监护治疗 肝脏是供能物质代谢、有毒物质解毒、主要凝血因子生成的重要场所。肝 脏功能不全可直接影响肾脏功能、中枢神经系统功能、凝血功能和物质代谢。 1.肝功能监测的主要指标有： （1）血清胆红素：评估肝脏排泄功能。 （2）血清白蛋白：评估肝脏合成功能。 （3）凝血酶原时间： 评估肝脏合成功能。 （4）SGPT：评估肝细胞有否损伤。肝功能监测的指标虽很多,但多数指标的特异性和敏感性不强。同时,由于肝 脏具有巨大的储备能力,在肝功能试验异常之前很可能已存在一定程度的肝功能 损害。某些非肝脏疾病亦可引起肝脏异常反应。因此对所采用的肝功能监测指 标及其所获结果,应根据病人病情进行具体分析,以便能正确评估肝功能状况。 2.围术期肝功能监护治疗 围术期肝功能不全的常见原因是长时间低血压、 低灌流、低氧血症等对肝细胞的损害,以及一些有
