儿童哮喘防治中存在的问题

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1、1儿童哮喘防治中存在的问题儿童哮喘防治中存在的问题【摘要摘要】 目的目的 探讨在临床工作中实施全球哮喘防治创议(GINA)遇到的及对策。 讨论在哮喘防 治、和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案。结果结果 在哮喘防治和教育 各方面都存有一些问题，其问题在基层尤其具有代表性。结论结论 防治哮喘关键在于医生对 GINA 方案的全面、深刻领悟，对吸入性激素在哮喘防治过程中的核心地位有充分的认识，并在实践 工作中重视针对医生和患者的哮喘防治知识教育。【关键词关键词】 哮喘；儿童；全球哮喘防治创议【Abstract】【Abstract】 ObjectiveObjective To ex

2、plore the issues and methods in applying the strategy of GINA(Global Initiative for Asthma)in clinical work.MethodsMethods issues presented in the aspects of prevention，treatment education and managing for asthma were summarized；different projects were made for different questions.ResultsResults The

3、re were surely some issues in the aspects of prevention，treatment and education for asthma，especially in local hospital.ConclusionConclusion The most important in prevention and treatment for asthma is that the doctors would comprehen wholly and profoundly for the strategy of GINA and recognize suff

4、iciently the core status of inhaled corticosteroids in the course.It also would take the education of knowledge in prevention and treatment for asthma to the doctors and patients into account. 【Key【Key words】words】 asthma；treatment；children；global initiative for asthma哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，具有气道高反应性特征。国际上对

5、哮喘的认识不断。 我国是全球哮喘防治的创议(GINA)1制定参与国，随着该方案在我国的普及，我国儿科领域 在哮喘病的诊断、防治、科研及管理方面取得了长足的进步。然而，由于种种原因，在上述各 方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。1 1 诊断方面诊断方面哮喘的定义：“哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。其中有许多细胞组分参与起作用，特别 是肥大细胞、嗜酸粒细胞和 T 淋巴细胞。在易感人群中这种炎症会造成反复的喘息、呼吸困难、 胸闷和咳嗽，尤其在夜间和（或）清晨2 ” 。儿科哮喘诊断分 3 部分，即婴幼儿哮喘、儿童哮 喘和咳嗽变异性哮喘(cough varia

6、nt asthma，CVA)。我国 1987 年确立了婴幼儿哮喘的诊断标 准，在此后的 10 年间推动了儿科哮喘诊治工作，1998 年将原来的诊断标准作了修改3 ，使 之从以前的重视流行病学到现在的更重视患儿的特应性体质以及婴幼儿年龄组与其他疾病的鉴 别诊断。修改宗旨是将患儿视为包括家族、因素等在内的整体，改变既往那种视患儿为单独个 体的观点。CVA 在临床中最易误诊为上呼吸道感染、支气管炎，同时在当时被诊断为呼吸道感 染的患者中事后确诊为鼻窦炎、鼻后滴漏及过敏性鼻炎的也很多。回顾我们的工作有近 20%的 病例以反复咳嗽来诊，有的病程长达 1 年，无感染征象，X 线检查无异常，按呼吸道感染给予

7、 抗感染治疗，长期未见好转。近年来随着对 CVA 认识的增加，诊断率和治愈率不断提高。在与 之鉴别诊断中尤其强调的是支气管异物，支气管异物常表现为反复咳嗽，可持续数周甚至数月， 如果无明显的异物吸入史就很难第一时间想到此病，但临床上只要想到此病，通过 X 线或纤支 镜就不难确诊。我们曾遇到 3 例此病患儿，均按 CVA 治疗未愈，X 线检查也未能明确诊断，后 通过纤支镜检查确诊并治愈。 2有部分医生在问诊时不询问家族过敏因素，不问及夜间睡眠情况。实际上哮喘的发病有极强的 家族遗传性，哮喘的发作与迷走神经兴奋度增高有关，昼夜差别极大，绝大部分表现为夜间及 晨起症状重，下午症状最轻，甚至无。所以详

8、细地问诊可获得更多有意义的临床资料。2 2 用药方面用药方面2.12.1 选用药物不规范 哮喘治疗药物概括起来可分长期控制药物和缓解药物 2 大类，具体有 以下几种：(1)肾上腺糖皮质激素；(2)2 受体激动剂；(3)茶碱类；(4)抗胆碱药物；(5)肥大 细胞膜稳定药；(6)白三烯受体拮抗药。哮喘本质是变态反应性炎症(allergic inflammation)， 而非感染性炎症(infective inflammation)，故用糖皮质激素治疗是至关重要的，也是最终起 决定性作用的。而在临床中最常见的现象就是“激素恐惧症” ，将激素的副作用过分夸大，不仅 患者及其家属避之唯恐不及就连医生对激

9、素都有抵触情绪。而另一个极端却是长期和（或）不 运用激素，以致出现库欣综合征(cushing syndrome)。针对上述情况要求我们广大医务人员尤 其专科医生积极宣传、教育哮喘患者及其家长，正确认识和地运用吸入性激素。 临床上针对 1 岁以下尤其 6 个月以下有喘息症状的患儿 2 受体激动剂止喘效果不佳，尤 其是夜间症状不易改善。这是因为婴幼儿气道内 2 受体发育不完善，绝对数量少，此时不能 只是增加药量和疗程，可考虑改用 M 受体阻滞剂的抗胆碱药物替代治疗或协同治疗。 实践中还比较常见的是在哮喘急性发作期未给予速效 2 受体激动剂，而只给予吸入性激素等 长期控制药物，导致哮喘症状不能快速有

10、效缓解，这是因为部分吸入性激素是在用药 3 天以后 才开始起效。此外还有药物搭配不合理，比如 2 种激素类药物或 2 种 2 受体激动剂药物同时 应用，会导致加重同类药物的叠加作用。由于哮喘治疗药物种类多，价格相差较大，能否在一 个医疗部门以至一个地区同时提供可治疗哮喘的各种类型的药物和各种价位的药物也是一个问 题。2.22.2 用药办法不当 治疗哮喘给药办法可分为口服、肌注、静脉注射等全身用药和局部用药， 根据不同年龄阶段患儿和不同症状可选择不同的给药办法。局部用药比全身用药的好处是直接 作用靶器官， “吸入治疗始终是最好的治疗办法”这是 GINA 方案一贯提倡的。因为吸入治疗 的用药量仅为

11、全身用药量的 1/50001/10004 ，且由于吸入性激素与传统意义上的全身性激 素在药物结构上不同，少量进入消化道的药物经肝脏代谢，几乎不进入血液循环，副作用极少， 故临床上尽量采用局部用药，只有在严重哮喘持续发作致气管极度痉挛时才考虑采用静脉注射 茶碱、激素以及 2 受体激动剂等药物。 局部用药可分定量吸入气雾剂(MDI)、干粉吸入剂(DPI)、喷射式压力雾化吸入等。6 岁以 上患儿经过训练可独自正确运用 MDI 和 DPI，而 6 岁以下患儿由于其手-口-脑的配合系统发育 不完善，运用 MDI 一定要借助吸舒(spacer)，否则达不到治疗目的。但是在临床实践中最常见 的问题恰恰就是有

12、些儿科医生并没有注意到患儿这种年龄的特点。在抢救重度哮喘发作病例时还存在用药的先后次序，此时患者的支气管平滑肌极度痉挛， 吸入的药“雾”难以达到有效浓度5 ，应先用 2 受体激动剂使痉挛的支气管快速、有效地 扩张，然后再用抗炎药物，必要时考虑静脉给药。3 3 判断、评价的标准判断、评价的标准3.13.1 对病情的判断 GINA 方案根据哮喘发作时的严重程度分 4 级：从间歇发作、轻度持续、 中度持续到重度持续。在每一级别中均有明确的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级， 再根据分级明确具体用药剂量，制定长期方案。治疗过程中随时评价疗效，阶段性治疗持续 33个月后，再根据病情评估情况决定是升级

13、或降级治疗。3.23.2 评价指标 我们知道治疗高血压要通过测定血压、血脂指导用药，治疗糖尿病要通过测 定血糖、尿糖指导用药。治疗哮喘也有明确的量化指标，FEV1(第一秒用力呼气容积)和 FVC(用 力肺活量)或 PEF(呼气峰流速)，这是临床医生评价哮喘患者肺功能、气道功能的重要指标。但 是，很多基层的医生并未认识到这一点，哮喘科室没有为患者准备峰流速仪及肺功能仪，在诊 疗中无从判断患者气道及肺功能，也无法判断治疗后的恢复情况，仅凭经验来用药，有些单位 有肺功能仪等设备，也不能利用。 4 4 患者及家长因素患者及家长因素长期观察发现，哮喘患儿的家长容易走 2 个极端：其一，家长对患儿的病情重

14、视不够，对 哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，在治疗中病情稍有好转便自行减 量或停药，甚至对病情采取放任态度。另一极端表现是家长对患儿病情过于敏感，草木皆兵， 家长的这种紧张情绪反过来又会给患儿带来负面。针对上述情况要求专科医生在与哮喘患者接 触过程中突破传统的医学模式，建立生物心理医学模式，国外早在 20 世纪 80 年代已经了 医生病人家庭的伙伴关系，争取患者主动地参与治疗和预防，医生对患者治疗与同时进行， 尊重患者的知情权，并通过哮喘教育可以显著地提高患者对疾病本质的认识，针对病情、诊断、 用药、疗程、价格及注意事项充分地告知患者及家属。在诊疗过程中运用一些心理辅导技

15、巧， 舒缓患者的紧张情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，提高患者防治依从性，达到减少 哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支的目的6 。5 5 哮喘的教育管理哮喘的教育管理我国的哮喘防治现状与 WHO 所提出的哮喘患者长期控制目标和 GINA 方案的目标还有较大 的差距。在我国儿童哮喘长期规范治疗比例非常低，大多数患儿只是不断地接受急性发作时的 治疗，缓解期的预防性治疗很少进行，或不规则用药，使得哮喘患儿不能得到长期完全控制。 各地的“哮喘之家”在哮喘的治疗及教育方面无疑发挥了很大的作用，在实践中贯彻了 GINA 方 案，提高了非专业医务人员及哮喘患者对哮喘病的认识，明确了

16、长期治疗的重要性，推广了包 括峰流速仪在内的监测器具的运用，使哮喘患儿病程得到及时控制。但是，不能否认“哮喘之 家”在工作中也存在着一些问题，集中体现在对患者的健康教育不够主动，比较单一，大多是 等待患者上门；随访力度不够，造成失访率较高。笔者认为在哮喘之家应该配备一些非临床型 人才，他(她)们的主要精力在于经营和策划，并与临床专科医生密切合作，专科医生为每位患 儿进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，嘱咐家长和孩子认真记录哮喘 日记进行自我管理，并按时带上日记回专科门诊复诊。而他(她)则为每一位初诊哮喘患者提供 一些基本的宣传服务，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后通过各种渠道(包括提供短信服务)对 哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上 进行长期控制儿童哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成 部分。另外，应注意针对不同患者的教育要求个体化，遵照循序渐进的原则，少量多次强化。 哮喘防治的知识是不断更新的