《李建福 慢支肺心病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李建福 慢支肺心病（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、- 1 -河南省南乐县福堪镇卫生院入院记录门诊号： 住院号：120411460 科别： 内 病室：205 床号：18 医疗保险号:内 科入院记录（第 1 次） 过敏史:无姓名:李建福性别：男 年龄：77岁籍贯：南乐县福堪镇职业：农婚配:已民族:汉 入院日期：2012-4-17现在住址：福堪镇孟后刘邮政编码：457411病史采取期：2012-4-17联系人姓名：李海山 与患者关系： 父子 病史叙述者：患者本人联系人地址：福堪镇孟后刘 电话：13513943581 可靠程度：可靠主主 诉诉：咳嗽咯痰伴气喘四月余加重1天现病史现病史:患者于四个月前受凉出现咳嗽咳痰，无腥臭味，无发冷发热，未测体温，咳
2、嗽时感胸痛气短，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详） ，症状未及明显好转，于今日上述症状加重，为求进一步治疗来我院，门诊以“肺心病”收入我科，自犯病以来精神正常，神志清，二变尚可。既往史：有“慢性支气管炎”10余年。否认有肝炎，结核等传染性病史。否认有外伤手术及输血史。个人史：出生居住于原籍，无外地长期居住史。无烟酒及其他不良嗜好。婚育史：20 岁结婚，配偶及子女体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，有2哥，已故，卒因不详，有3子1女，否认家族史中有遗传性病史。体格检查- 2 -T：36.5C P：19次/分 R：22次/分 BP:100/60mmHg续 页科别：内科 病室：205
3、 床号：18 住院号：120411460发育正常,营养中等，神志清楚，对答切题,精神欠佳，步入病房，自如面容，自动体位查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在，鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无绀,咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称呈桶状胸，双肺呼吸动度一致，双肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左侧锁骨中线内 0.5Cm
4、处，搏动范围直径约 0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 79 次/分，心律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑下- 3 -轻压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音 4 次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧 BaBingskis 征阴性,Kernig 征阴性。辅助检查暂无初步诊断：1.慢性支气管炎 2.肺心病副主任医师：李国留 续 页科别： 内科 病室：205 床号：18 住院号：120411460 2012-04-17 首次病程记录
5、 患者李建福,男,77 岁,农民。于今日上午 9 时 00 分以“咳嗽咯痰伴气喘四月余加重 1 天“为主诉以“肺心病、慢性支气管炎”收住入院。四个月前受凉出现咳嗽咳痰，无腥臭味，无发冷发热，未测体温，咳嗽时感胸痛气短，在当地诊所给予口服药物治疗(具体用药及剂量不详） ，症状未及明显好转，于今日上述症状加重，为求进一步治疗来我院，门诊以“肺心病”收入我科，自犯病以来精神正常，神志清，二变尚可。既往有慢性支气管炎病史，否认有肝炎结核等传染病史。查 体：T 36.3 P 79 次/分 R 22 次/分 BP100/60mmHg 神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射存在，口唇有
6、紫绀,咽部无红肿,胸廓对称无畸形，成桶状胸，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩- 4 -擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，散在干啰音，右中下肺闻及湿性啰音，未闻及喘鸣音，心界无扩大，心率 79 次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，双下肢肿胀 辅助检查: 暂无。 诊断依据及鉴别诊断：1.患者男性，发作咳嗽咯痰，咳嗽达一月以上，今日感冒后咳嗽咯痰加重；2. R 22 次/分 双肺呼吸音粗，散在干啰音，右中下肺闻及湿性啰音，未闻及喘鸣音； 初步诊断：1、慢性支气管炎，2、肺心病， 诊疗计划：1.内科级护理，清淡饮食，完善相关入院检查，2、抗感染治疗，3 对症支持治疗。 李国留- 5 -
