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1、社会医社会医疗疗保保险险知知识问识问答（答（1） ）1.我市社会医我市社会医疗疗保保险险包括哪些包括哪些险险种？种？ 我市社会医疗保险包括：基本医疗保险、居民医疗保险、住院医疗保险。 2.我市社会医我市社会医疗疗保保险险的的结结算年度如何确定？算年度如何确定？ 我市社会医疗保险的结算年度为：每年的 4 月 1 日至次年的 3 月 31 日。 3.基本医基本医疗疗保保险险的参保的参保对对象有哪些？象有哪些？ （1）本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工 商户等用人单位，都应按照属地管理原则为本单位人员依法参加基本医疗保险； （2）以灵活就业性质参加企业职工基本
2、养老保险的人员； （3）就业年龄范围内参加养老保险的被征地农民； （4）在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员。 4.居民医居民医疗疗保保险险的参保的参保对对象有哪些？象有哪些？ （1）本市户籍未纳入基本医疗保险、住院医疗保险的所有城乡居民； （2）持有两年以上暂住证的外来务农人员； （3）本市全日制大专院校非本市户籍的在校学生； （4）其它符合条件的人员。 5.用人用人单单位和个人如何位和个人如何缴纳缴纳基本医基本医疗疗保保险费险费？ 用人单位按在职职工缴费基数的 8%缴纳，职工按本人缴费基数的 2%缴纳。灵活就业人 员按缴费基数的 10%个人全额缴纳。2012 年度企业、灵活就业人员
3、及个体工商户的最低月 缴费基数为 1583 元；最高月缴费基数为 10126 元。 6.住院医住院医疗疗保保险险的的缴费缴费基数和基数和缴费缴费比例是多少？比例是多少？ 住院医疗保险的缴费基数同基本医疗保险。 缴费比例为 5%，其中职工由用人单位缴纳 4%，个人缴纳 1%；其它人员按 5%的缴费比 例于结算年度初按规定一次性缴纳。 7.灵活就灵活就业业人人员缴纳员缴纳社会医社会医疗疗保保险费险费的的时间时间是如何是如何规规定的？定的？ 参加灵活就业人员基本医疗和住院医疗保险（失地农民、老居民）的参保人员须在每年 的 4 月 1 日至 6 月 20 日缴纳医疗保险费。逾期未缴的，将在每年的 7
4、月 1 日起，暂停医疗保 险待遇。 8.灵活就灵活就业业人人员员如何如何办办理参保理参保缴费缴费手手续续？ 本市户籍的灵活就业人员可在每月 1-24 日（法定假、双休日除外）可在户口所在地的劳 动和社会保障所办理。 携带材料：新参保的须携带劳动保障卡和照片一张；续保的须携带职工养老保险手册 (2007 年 5 月前参保的)、劳动保障卡。 9.大病大病补补充医充医疗疗保保险费险费如何如何缴纳缴纳？ 在参加基本医疗保险和住院医疗保险的同时，必须同时参加大病补充医疗保险，费用由 参保人员个人承担，于每结算年度首月或新参保之月一次性缴纳。目前标准为在职参保人 员 60 元/人/年，退休人员 40 元/
5、人/年。大病补充医疗保险基金用于支付 8 万元以上的住院医 疗费用。 10.参加居民医参加居民医疗疗保保险缴费时间险缴费时间是如何是如何规规定的？定的？缴费缴费金金额额是多少？是多少？ 每年 1 月 1 日至 3 月 20 日，参保人可持劳动保障卡至农村商业银行签约实行代扣代缴。 居民医疗保险费实行定额缴费，并由市政府公布缴费标准，2012 年度缴费标准为 550 元/人， 其中个人缴费 150 元，镇（区）级财政补贴 170 元，市级财政补贴 230 元。 11.哪些居民医哪些居民医疗疗保保险险参保参保对对象可在象可在结结算年度内参保？参保算年度内参保？参保时须时须携携带带哪些哪些资资料？手
6、料？手续续是是 如何如何办办理的？理的？ 复转军人、户迁人员、新生儿、刑满释放人员、重残及低保人员、年度内参加基本医疗保 险后中断缴费人员。前四类对象凭复转证明材料、户口本、释放证等相关证件和材料在 3 个 月内办理。办理参保手续时，先到村社区劳动保障服务站办理劳动保障卡，再持卡到各镇区 劳动和社会保障所办理参保登记，并缴纳当年度个人缴费金额。12.劳动劳动保障卡保障卡遗遗失后如何挂失、解挂、失后如何挂失、解挂、补办补办？ 书面挂失：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的村（社区）劳动保障服务站 或所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心办理挂失手续。 电话挂失：工作日拨打 1233
7、3；节假日、夜间拨打 53571931。 解 挂：持本人身份证或户口簿等有效证件及劳动保障卡至挂失窗口办理解挂手续。 补 办：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的劳动保障所社保窗口或太 仓社保结算中心补办劳动保障卡（工本费 10 元/张）。 13.参加社会医参加社会医疗疗保保险险正常正常缴费缴费后待遇如何享受？后待遇如何享受？ 各类人员参保后应当连续不间断缴纳社会医疗保险费，在规定期限内未连续缴费的视 为中断，恢复缴费时对补缴中断期间医疗保险费的，其基本医疗保险住院医疗待遇次月起享 受，中断缴费三个月以上不补缴中断期间医疗保险费的，其住院医疗待遇自恢复缴费满六个 月后享受。首次以灵活就
8、业身份参加基本医疗保险的，其住院医疗待遇须满六个月后享受。 参保人员在本市定点医疗机构或药店就医购药时，应持劳动保障卡、 社会医疗保险病历 划卡结算。 14.基本医基本医疗疗保保险险个人个人账户账户的的记记入是如何入是如何规规定的？定的？ （1）结算年度起始月 46 周岁以下的参保人员按当年度缴费基数的 3.4%记入； （2）结算年度起始月 46 周岁（含 46 周岁）以上按当年度缴费基数的 4.4%记入； （3）退休人员按上年度养老金总额的 5.4%记入，年度个人账户低于 450 元的按 450 元标 准记入。 （4）下列人员在参加基本医疗保险的基础上，每人每年增加个人账户的记入额度：参加
9、公务员补充医疗保险 46 周岁以下的增加 300 元、46 周岁以上的增加 400 元、退休人员增加 500 元;建国前老工人增加 500 元;国家级劳动模范增加 400 元,省级劳动模范增加 300 元,地 市级劳动模范增加 200 元,本市级劳动模范增加 100 元;高层次人才增加 600 元。 15.社会医社会医疗疗保保险险参保人参保人员员享受哪些享受哪些门诊门诊医医疗疗待遇？待遇？ 居民医居民医疗疗保保险险： ：每年 500 元以内的门诊医疗费用，一级及以下医疗机构结付 50%、二级 及以上医疗机构结付 40%，女50 周岁、男60 周岁结付比例提高 10%。 住院医住院医疗疗保保险险
10、： ：每年 800 元以内的门诊医疗费用，在职人员结付 40%，退休人员结付 50%， 在一级及以下医疗机构结付比例提高 10%。 基本医基本医疗疗保保险险： ：门诊医疗费用按以下规定程序结付：（1）先由个人账户支付。 （2）个人账户 用完后设起付标准（起付标准由参保人员自负），标准为在职人员 600 元，退休人员 400 元。 （3）超过起付标准，在职人员 2500 元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付 65；退休人员 3000 元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付 75；在一级及以下医疗机构结付比例提高 10%。 公公务员补务员补充医充医疗疗保保险险： ：门诊起付标准为：在职人员 500
11、元、退休人员 300 元。超过起付标 准，在职人员 5000 元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付 80；退休人员 6000 元以内的 门诊医疗费用，由统筹基金结付 90。在一级及以下医疗机构结付比例提高 5%。 高高层层次人才次人才：超过起付标准的门诊医疗费用，由统筹基金结付 90。 16.社会医社会医疗疗保保险险参保人参保人员员享受哪些住院医享受哪些住院医疗疗待遇？待遇？ 社会医疗保险的住院医保费用按以下程序结付：（1）起付标准（由参保人员自负）。 （2）超 过起付标准以上的住院医疗费用，由统筹基金分别按 0-2 万、2-8 万、8 万以上各段比例结付 （具体结付标准见待遇汇总表）。 参加
12、住院医疗保险和基本医疗保险的人员在一级以下定点医疗机构就医时，统筹基金 结付比例提高 4%。住院医疗费用不设封顶线。 参加公务员补充医疗保险的人员，住院起付标准和分段自付比例在基本医疗保险的基 础上减半。 享受高层次人才医疗保险待遇的人员，住院免起付标准，分段自负比例减半。 在当年度内第二次住院的起付标准为所住医院首次起付标准的 50%，第三次及以上住 院的起付标准为 100 元。同一病种出院后 7 天内再次住院的免支付起付标准。 17.如何如何办办理理转转外和异地就医手外和异地就医手续续？转转外就医：外就医：参保人员须转外治疗的，要由市级定点医院（市一院、二院、三院-限精神病、 沙溪人民医院
13、、浏河人民医院）经治医师出具转外就诊证明，到院医务科换取专用转诊单并 盖章，同时转外就医须在医保基金结算中心确认的定点医疗机构。手续不全或未经同意擅自 外出治疗和在非定点医疗机构就诊的，其医疗费用医疗保险基金不予结付。 异地就医：异地就医：3 个月以上在异地居住的参保人员，可在居住地约定 3-5 所不同等级的公办 定点医疗机构，填写异地就医登记表，经用人单位确认后持劳动保障卡到医保中心办理异地 就医手续。 转外和异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，按太仓市有关规定结报。 18.在在苏苏州大市范州大市范围围内如何内如何办办理异地就医理异地就医结结算手算手续续？ 办理对象：长期(一般为半年以
14、上)居住外地的，并参加太仓市基本医疗保险（有门特、门 慢登记的人员除外）的在职、退休人员可以申请办理。苏州大市以外居外参保人员以及其他 参保对象暂不实行本办法。 办理手续：参保人员带劳动保障 IC 卡到医保中心办理异地就医结算申请。 注意事项：参保人员一经办理了异地就医结算登记，则不能再享受参保地（太仓）划卡就 医和零星报销待遇。在就医地发生的医疗费用由参保人员现金垫付，至就医地社保经办机构 结报。 19.现现金未划卡金未划卡结结算的医算的医疗费疗费用如何用如何结报结报？ 因急诊、转诊、异地就医人员所发生的现金医疗费用，于每星期一至五到医保中心或沙 溪、璜泾、浮桥劳动保障所结报点结报。结算时需
15、持医院原始发票、病历、劳动保障卡、本人 和代理人身份证、医疗费用明细清单、出院小结和医保转诊审批表（有体内置放材料的，附材 料条形码并注明产地；有配转入医院自制制剂的，带制剂说明书或药品包装盒）等相关资料。 20.医医疗费发疗费发票票报销报销有何截止日期？有何截止日期？ 参保职工在结算年度内(每年的 4 月 1 日至次年的 3 月 31 日)发生的未划卡结算的现金 医保费用应在当年度结报；特殊情况下，可延长二个月结报，跨结算年度二个月内未申报的 医疗费用，医保经办机构不再予以结报。21.转转外就医的定点医院有哪些？外就医的定点医院有哪些？ 苏苏州市州市 上海市上海市 苏州大学附属第一医院 复旦大学附属中山医院、华山医院 苏州大学附属第二医院 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 苏州市立医院（本部、东区、北区） 复旦大学附属肿瘤医院、妇产科医院 苏州市中医医院 上海交通大学附属瑞金医院、新华医院 苏州市九龙医院 上海交通大学附属仁济医院、胸科医院 苏州市广济医院 （限精神病） 上海第二军医大学附属长海医院、长征医 院 苏州市儿童医院（限少儿） 上海第二军医大学附属东方肝胆医院 苏州第五人民医院（限传染病） 上海市第一、六、九人民医院 南京市南京市 上海市肺
