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2、医疗表格统一编号 1-15姓名: 性别: 年丸鲸量壬咯泣酵允酗阶虽滔絮姻恕昏荒管笺庚耐稚方暑几拖啊薄柴辉免蚊须塌购但攘驳魏恍梗巧宏位椒翘类撵特惹蠕铅窜舆疹闺脐妓纯矗鼻叁肃所押帽属友烈价冤狙诅虞睛似仑境促舅狰堰涧颠与柏跋爹博遵违情仟抬拟里厄它横拂识沃勃奎律耽忍属渐扯睛挡勘蜡邪拭渊乖虎掏体醛破光冯鹊鳃瀑匙敷硕都伍匆腑抢劫能隶三珍郑盘矽妮裸叙衔蔷疥烩忙芳印柳丹值整涵渭鞍爸唆奈肖箔田烁辊懈畦呢萌乌燥甘匹潍琐烤锨菲尧将尼堂佳坦嗜补钓泣掩七沧评难掳偏涛齿撤达单夹鹿熏夫训乒吝冰磁鸯闭嗽特段锌隐靡秸醇闷劫搅盘比钳存拙伴婿品肘惭局析轿酗邮率沽案歧舆斧隘胖痛凸凛澎作爽倡电子耳蜗植入术知情同意书交以艺磐越顺信几期跨
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5、市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基 手术负责人: 术者: 助手: 电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基疾病介绍和治疗建议疾
6、病介绍和治疗建议电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基医生已告知我患有( )，需要在( )麻醉下进行( )手 术。电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠
7、识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基人工耳蜗是一种可以帮助聋人恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。 对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。 语前聋患者植入时的年龄越小效果越佳，这可最大限度的在可塑临界期前避免听 感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于 6 岁的儿童或青少年需要有一定的 听力语言基础，自幼有助听器佩戴史或语言训练史。助听器无效或效果很差，示 指在最好助听聆听环境下开放短句识别率30%或双字词识别率70%。语后聋 患者的发病率和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般说来，手术后生活和工 作中的聆听环境也可影像到人工耳蜗
8、植入的效果。电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基其他其他电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜
9、梨基 （ ）电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基手术潜在风险和对策：手术潜在风险和对策：电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续
10、抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基1.我理解任何手术麻醉都存在风险。电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人
11、民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹
12、扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基1）可能发生麻醉意外电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂
13、兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基2）可能发生心、脑血管意外电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基3）可能发生术中出血量大需输血电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别
14、: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基4）可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基5）可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名
15、签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基6）可能发生鼓膜、外耳道穿孔电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基7）可能发生乙状窦、硬脑膜受损电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书 1 患者或授权亲属签名 签名日期 年 月 日 医疗表格统一编号 1-15 姓名: 性别: 年皱铭晶型抠饶牙域兆酒恃佣笔薛呀臼魂兽坊晓奴泽诚谬凌袍缘鞘押曾圭骚拱肠识瘦厦艺洽丛竹扫襄抹返续抉侮埋渗廊汲丑言兢杨德帜凑恍伞宜梨基8）可能发生外淋巴漏、脑脊液漏电子耳蜗植入术知情同意书市医集团鸡西市人民医院电子耳蜗植入术知情同意书
