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1、1未成年人医疗保险门诊特定病种目录认定标准未成年人医疗保险门诊特定病种目录认定标准一、骨关节和骨骺损伤第一年骨关节和骨骺损伤第一年X 线片或 CT 扫描、MRI 明确有骨折征象。退出：自病种认定之日起第二个社保年度结束后退出。二、结核病（活动型）二、结核病（活动型）（一）肺结核（一）肺结核 符合第 13 项中任一项或第 49 项中任 4 项。 1、痰涂片抗酸染色（萋-尼氏染色法）显微镜检查阳性或/和痰培 养结核分支杆菌生长阳性。 2、支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆 菌生长阳性。 3、支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。 4、典型肺结核临床症状和胸部线表现。 5、
2、抗结核治疗有效。 6、临床可排除其它非结核性肺部疾患。 7、结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。8、痰结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。 9、肺外组织病理证实结核病变。 （二）肺外结核（二）肺外结核 常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、 泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。符合第 1 项或第 2 项 加第 38 项中任 3 项。 1、肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。 2、典型的肺外器官结核临床症状和线表现。 3、肺外器官结核菌 PCR 加探针检测呈阳性。 4、同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。 5、结核菌素（PPD
3、 5TU）皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。6、抗结核治疗有效。27、结核病接触史或肺结核病史。 8、临床可排除其它非结核性疾患。 退出：自病种认定之日起第三个社保年度结束后退出。需继续治疗 的，重新认定。三、癫痫三、癫痫同时符合（一） 、 （二）项或符合（三）： （一）发作时的临床表现为反复发作性、短暂性、通常为刻板性的 中枢神经系统功能失常，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自 主神经功能障碍或兼而有之。 （二）抗癫痫治疗有效。 （三）脑电图特征 脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一。发作 期脑电图有明确的痫性放电，发作间期脑电图部分患者有痫性放电。 退出：自病种认定之日起第四个社
4、保年度结束后退出。需继续治疗 的，重新认定。四、精神类疾病四、精神类疾病（一）精神分裂症（一）精神分裂症至少具有下列 2 项以上症状，且并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落的基础上；病情严重至无自知力，或有社会功能严重受损，或无法进行有效交谈。1、反复出现的言语性幻听。2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。4、被动、被控制，或被洞悉体验。5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。7、情感倒错，或明显的情感淡漠。8、紧张综合征、怪异行为，或
5、愚蠢行为。9、明显的意志减退或缺乏。3（二）创伤后应激障碍（二）创伤后应激障碍在创伤性事件（或处境）发生 6 个月内，同时符合以下 4 项至少超过 3 个月，并致使其社会功能受损：1、遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸） 。2、反复重现创伤性体验（病理性重现） ，并至少有下列 1 项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。3、持续的警觉性增高，至少有下列 1 项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难
6、；过分地担惊受怕。4、对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列 2 项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。（三）心境障碍心境障碍(情感性精神障碍情感性精神障碍) 1 1、心境障碍的躁狂发作、心境障碍的躁狂发作 以情绪高涨或易激惹为主，同时至少符合以下 3 项症状（若单纯以 易激惹为主，至少需符合以下 4 项） ，并持续超过 1 周，社会功能严重受 损： (1)注意力不集中或随境转移。 (2)语量增多。 (3)思维奔逸
7、（语速增快、言语迫促等） 、联想加快或意念飘忽的体 验； (4)自我评价过高或夸大。 (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和 活动。 (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 。 (7)睡眠需要减少。 (8)性欲亢进。2 2、心境障碍的抑郁发作、心境障碍的抑郁发作4以心境低落为主，同时具有下列至少 4 项，且持续超过 2 周，社会 功能受损，给本人造成痛苦或不良后果： (1)兴趣丧失、无愉快感。 (2)精力减退或疲乏感。 (3)精神运动性迟滞或激越。 (4)自我评价过低、自责，或有内疚感。 (5)联想困难或自觉思考能力下降。 (6)反复出现想死的念头或有自
8、杀、自伤行为。 (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。 (8)食欲降低或体重明显减轻。 (9)性欲减退。3 3、心境障碍之双相障碍、心境障碍之双相障碍 符合以下 2 项之一，排除其他疾病，社会功能受损： （1）目前发作符合躁狂发作标准，贝克-拉范森躁狂量表（BRMS） 评分15 分，并曾有抑郁发作且汉密尔顿抑郁量表（24 项） （HAMD-24） 27 分或混合发作。 （2）目前发作符合抑郁发作标准，HAMD-2427 分，曾有躁狂发作且 BRMS 评分15 分或混合发作。（四）强迫症（四）强迫症具有下列两组症状之一或者混合出现至少超过3个月，并可反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚
9、至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效，社会功能受损。1、以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。2、以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等。退出（精神类疾病）：自病种认定之日起第五个社保年度结束后退出。需继续治疗的，重新认定。五、再生障碍性贫血五、再生障碍性贫血同时符合以下 3 项：（一）全血细胞减少，网织红细胞0.01，淋巴细胞比例增高。5（二）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少。（三）除外引起全血细胞减少的其他疾病。六、难治性肾病六、难治性肾病符合（一）
10、 、 （二） 、 （三） ，加（四） 、 （五） 、 （六）任一项：（一）大量蛋白尿：+持续二周以上，24 小时蛋白定量大于0.1g/L。（二）低蛋白血症：血浆白蛋白低于 30 g/L。（三）高胆固醇血症：胆固醇大于 5.7mmol/L。（四）激素治疗抵抗：使用激素相当于强的松 1.5-2mg/kg/d,8 周后不缓解（尿蛋白+或更多） 。（五）激素治疗依赖：在最初缓解后，于激素减量过程中复发或停药 4 周内复发者。（六）经常复发：最初治疗缓解并停药后 6 个月内复发 2 次或 12 个月内复发 3 次者。七、血友病（七、血友病（hemophiliahemophilia）（一）血友病（一）血友
11、病 A A。1 加 2 或 1 加 3：1、临床表现（同时符合以下两项）：（1）男性患者，有或无家族史，有家族史者符合 X 连锁隐性遗传规律；（2）关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起血肿及关节畸形。2、活化部分凝血活酶时间（APTT）重型明显延长（45 秒） ，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常。3、因子促凝活性（F：C）水平低下（25） 。（二）血友病（二）血友病 B B。1 加 2 或 1 加 3：1、临床表现：基本同血友病 A，但程度较轻。2、APTT 延长（45 秒） ，能被正常血清纠正，但不能被钡吸附正常血浆纠正，轻型可
12、正常，亚临床型也正常。63、血浆因子抗原及活性明显减低（25） 。八、系统性红斑狼疮（八、系统性红斑狼疮（SLESLE）符合以下（一）至（十一）条中 4 项或 4 项以上，但应排除感染性 疾病、肿瘤或其他风湿性疾病： （一）颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑。 （二）盘状红斑 隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞。 （三）光过敏 日光照射引起皮肤过敏。 （四）口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡。 （五）多关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或 2 个以上的外周关 节。 （六）浆膜炎 具备下述 2 项之一： 1、胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音或胸腔积液。 2、心包炎 心包摩擦音或心包积液
13、。 （七）肾脏病变 具备下述 2 项之一： 1、尿蛋白大于 0.5g/24h 或持续尿蛋白定性大于或等于（） 。 2、管型 可为红细胞、颗粒管型或混合管型。 （八）神经系统异常 具备下述两项之一： 1、癫痫发作。 2、精神症状。 （九）血液系统异常 具备下述四项之一： 1、贫血或伴网织红细胞增多。 2、白细胞减少4109/L。 3、血小板减少100109/L。 4、二系或三系同时减少。 （十）免疫学异常 具备下述 3 项之一： 1、抗 dsDNA 抗体阳性。 2、抗 Sm 抗体阳性。 3、抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持 续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳
14、性） 。 （十一）抗核抗体（ANA）阳性。7九、重型九、重型 -地中海贫血地中海贫血符合（一） 、 （二） ，加（三）至（八）任一项： （一）血红蛋白60g/L。 （二）6 个月1 岁 HbF 达 30-90%。 （三）自出生后 36 月起出现贫血，肝脾肿大。 （四）颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低下等骨骼改变，呈现特殊的地 中海贫血面容。 （五）X 线检查可见外板骨小梁条纹清晰呈直立的毛发样，发育滞 后。 （六）小细胞低色素性贫血，红细胞形态不一、大小不均，网织红 细胞增多，外周血出现较多有核红细胞。 （七）骨髓中红细胞系统极度增生。 （八）遗传学 地中海贫血基因检查显示为以下 3 项之一： 1、
15、 地中海贫血纯合子。 2、 和 +地中海贫血双重杂合子。 3、+地中海贫血纯合子。十、慢性肾功能衰竭（十、慢性肾功能衰竭（CRFCRF）同时符合以下 2 项：（一）慢性肾脏病史。（二）Scr530umol/L 或 GFR60ml/min/1.73m2。十一、恶性肿瘤（含恶性血液病）十一、恶性肿瘤（含恶性血液病）（一）恶性肿瘤（一）恶性肿瘤 凭以下 2 项之一认定： 1、病理诊断报告。 2、没有病理诊断的应附相关临床诊断报告，包括影像学和/或肿瘤 标记物报告。 退出退出：各种原位癌、甲状腺乳头状腺癌、低度恶性肿瘤（隆突性皮 纤维肉瘤；非典型纤维黄色瘤；巨细胞成纤维细胞瘤；血管瘤样纤维组8织细胞瘤
16、等）自认定之日起第五个社保年度结束后退出；需继续治疗的， 重新认定。乳腺癌、皮肤癌、喉癌、鼻咽癌自认定之日起第十个社保年 度结束后退出；需继续治疗的，重新认定。（二）恶性血液病（二）恶性血液病1 1、急性白血病。、急性白血病。 符合以下 4 项之一：（1）血或骨髓原始粒（或单核）细胞20，可诊断为急性髓系细胞白血病（AML） 。 （2）当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常之一： t（8；21） （q22，q22） 、inv（16） （p13；q22） 、t（16；16） （p13；q22） 、t（15；17） （q22；q12）时，即使原始细胞20，也 应诊断为 AML。（3）伴有多细胞系病态造血的 AML 及治疗相关性 AML 和 MDS，分别单独划分为独立亚类。（4）骨髓中幼稚淋巴细胞25时诊断急性淋巴细胞白血病（ALL） 。2 2、幼年型粒单核细胞白血病、幼年型粒单核细胞白血病同时符
