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1、2014 年度慢性病管理工作总结年度慢性病管理工作总结我院积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理工作，对全镇 9 个行政村，从事基本公共卫生服务的人员按照中国高血压防治指南 、 中国糖尿病防治指南及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：一、根据木兰县公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有 35 岁以上高血压、糖尿病和 65 岁以上老年为管理目标人群。各卫生室乡村医生负责对本村高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作
2、流程，做到了慢性病患者和 65 岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡、村二级公共卫生管理项目的各自职责。乡村医生负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我乡基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。二、为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由医院组织人员培训辖区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在医院会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训 30余人。用中国高血压防治指南 、
3、中国糖尿病防治指南及木兰县慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家
4、庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预 35 岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后 2 周内主动随访工作，为本村的慢性病和 65 岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度 1 次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。三、2014 年度，按木兰县公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全
5、镇 9 个行政村，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员 31 人，全镇建立居民健康档案建档 18116 人，高血压患者管理数 901 人，高血压管理率为 100%。糖尿病患者管理数 353 人，糖尿病管理率 100%。65 岁以上老年人服务数 1318 人，服务率 100%，精神病患者 54 人，服务率 100%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。四、待完善的问题和建议通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各卫生室负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强村卫生室责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使我镇卫生服务管理工作更加规范化。木兰二院公卫科2014 年 12 月 30 日
