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1、酸碱失衡Acid-Base Disorder王智勇王智勇王智勇王智勇简化酸碱失衡判定指标pHPaCO2HCO3-Anion Gap很有价值的指标AG阴离子间隙血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。Na+- (Cl-+HCO3- )磷酸盐、硫酸盐、乳酸、酮体、水杨酸等酸性物质是未测定的酸根阴离子。很有价值的指标AGAG与潜在 HCO3-正常AG： 122 mmol/L低蛋白血症导致AG降低，如果血浆白蛋白降低1 g/dL，则AG降低2.5mmol/LAG = 实测 AG 正常 AG潜在 HCO3- = AG + 实测 HCO3-潜在 HCO3-26 mmol/L 则存在代谢性碱中毒No. 1
2、病例22岁男性，有糖尿病病史，现在出现严重的上呼 吸道感染。 pH: 7.19 7.357.45 PaO2: 102 80100 PaCO2: 15 3545 HCO3-: 6 2226 Anion Gap: 28 1014 血糖: 18原发或主要酸碱失衡是什么？pH: 7.19 7.357.45PaO2: 102 80100PaCO2: 15 3545HCO3-: 6 2226A G: 28 1014代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸的问题（PaCO2）是代偿吗？pH: 7.19 7.357.45PaO2: 102 80100PaCO2: 15 3545HCO3-: 6 2226A G: 28 1
3、014预期 PaCO2=1.56+8=172AG增高的代谢性酸中毒AG增高的代谢性酸中毒酮症酸中毒脂肪分解加速致游离脂肪酸增加；肝细胞将脂肪酸转变为甘油三酯减少。酮体（丙酮、乙酰乙酸、-羟丁酸）在细胞外液增加。AG增高的代谢性酸中毒酮症酸中毒 DKA 感染是最主要的诱因，尤其是II型糖尿病伴SIRS；应激是另一重要诱因，如外伤、手术、麻醉等；胰岛素剂量不足或中断； DKA血糖一般15 mmol/L；一旦血糖30 mmol/L则应考虑HONK 90%DKA患者血乳酸浓度增加 补充碳酸氢钠治疗DKA无效AG增高的代谢性酸中毒酮症酸中毒 AKA 酒精滥用者本身长期碳水化合物摄取不足；酒精抑制葡萄糖异
4、生；脂肪分解增加。 另外酒精尚可引起胃炎，导致严重呕吐，并抑制食欲，产生脱水，更易诱发酮酸中毒的发生。 AKA的发生主要和病患的呕吐及体液缺乏程度有关。 血糖可轻度升高、正常更有低血糖患者。 一般对输注葡萄糖反应较好。AG增高的代谢性酸中毒乳酸酸中毒酸碱失衡中最常见、最严重的一个类型！本讲座将另立一个单元讨论该问题AG增高的代谢性酸中毒尿毒症酸中毒将在我们科内讲座讨论细谈血气分析每一项酸碱失衡bench side to bed sideNo. 2 病例 32岁男性，既往慢性饮酒史。出现恶心、呕吐伴 腹痛3天就诊，4小时前因为疼痛曾进食。查体， 神清语利，体格检查未见异常。 pH: 7.25 7
5、.357.45 PaO2: 110 80100 PaCO2: 10 3545 HCO3-: 4 2226 Anion Gap: 46 1014 BUN: 5 38 血酒精含量： 106 12所以该患者的代谢性酸中毒为高AG代酸AG = 46-10 = 36潜在 HCO3- = 36 + 4 = 40 26所以该患者还存在代谢性碱中毒最终分析结果：高AG代酸+代碱+呼碱AG增高的代谢性酸中毒甲醇中毒 甲醇中毒以中枢神经系统、眼部损害及代谢性酸中毒为主。抑制糖的需氧分解,造成乳酸和其他有机酸积聚,以及甲酸累积,而引起酸中毒。乙二醇中毒 乙二醇在肝脏内代谢为羟乙醛、乙醇醛、乙醇酸及草酸。导致代谢性酸
6、中毒。早期损害中枢神经系统，中期影响心肺功能，晚期表现为肾衰竭，尿检可见草酸结晶。代谢性碱中毒No. 3 病例62岁男性病人由于呼吸困难被送往医院，在其家 里发现一些药物空瓶。这些药瓶包括速尿、依钠 普利、氯化钾和阿司匹林。 pH: 7.42 7.357.45 PaO2: 106 80100 PaCO2: 16 3545 HCO3-: 10 2226 K+：2.8; Na+：140; Cl-：108 胸片： 肺水肿pH正常时用计算代替分析 pH: 7.42 7.357.45 PaO2: 106 80100 PaCO2: 16 3545 HCO3-: 10 2226 Anion Gap: 22
7、1014预期PaCO2=1.510+8=232预期HCO3-=24-(40-16)/5=19代酸代酸+呼碱呼碱阴离子间隙分析AG：22 12所以该患者的代酸为高AG代酸AG = 22-10 = 12潜在 HCO3- = 12 + 10 = 22 所以该患者不存在代谢性碱中毒最终分析结果：高AG代酸+呼碱AG增高的代谢性酸中毒水杨酸中毒 水杨酸本身为酸性物质； 水杨酸盐对脱氢酶和氨基转移酶的抑制，阻断三羧循环，使碳水化合物代谢紊乱，终致血酮体上升，形成代谢性酸中毒； 作用于血管平滑肌，使周围血管扩张，血压下降，并可使血管运动中枢麻痹，导致周围循环衰竭； 可引起肾脏损害，重症可导致急性肾功能衰竭；
8、 呼吸性碱中毒，非心因性肺水肿。No. 4 病例28岁女性，用有机溶剂擦洗摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒而入院。 pH: 7.24 7.357.45 PaO2: 92 80100 PaCO2: 28 3545 HCO3-: 12 2226 K+：1.7; Na+：139; Cl-：115 BUN：7；Cr：115 尿pH：6.5；尿比重：1.020原发或主要酸碱失衡是什么？ pH: 7.24 7.357.45 PaO2: 92 80100 PaCO2: 28 3545 HCO3-: 12 2226 A G: 12 1014代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸的问题（PaCO2）是代偿吗？ pH:
9、7.24 7.357.45 PaO2: 92 80100 PaCO2: 28 3545 HCO3-: 12 2226 A G: 12 1014预期PaCO2=1.512+8=262AG正常的代谢性酸中毒阴离子间隙正常即为高Cl-性酸中毒病情分析 有机清洗剂最主要成分为甲醇 但是，甲醇中毒应该是高AG代酸 代谢性酸中毒时，如果肾功能正常时，肾脏排酸增加，此时尿pH值应5.5，则应考虑某种类型的RTA 有机溶剂的另一成分为甲苯No. 5 病例47岁女性大量饮酒后出现恶心、呕吐和发热。 pH: 7.15 7.357.45 PaO2: 45 80100 PaCO2: 49 3545 HCO3-: 18
10、 2226 Anion Gap: 26 1014 血糖: 5.3 尿检： 酮体 + 胸片： 左上肺、右中肺和右下肺浸润影原发或主要酸碱失衡是什么？呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒代谢性酸中毒阴离子间隙分析AG：26 12所以该患者的代谢性酸中毒为高AG代酸AG = 26-10 = 16潜在 HCO3- = 16 + 18 = 34 26所以该患者还存在代谢性碱中毒最终分析结果：高AG代酸+呼酸+代碱No. 6 病例46岁女性COPD患者，出现逐级加重的呼吸困 难而就诊，胸片显示右下肺的浸润影。 pH: 7.28 7.357.45 PaO2: 38 80100 PaCO2: 66 3545 HCO3-: 30 2226 Anion Gap: 12
