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1、温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表温州医科大学实验动物中心动物实验伦理审查表The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection of Laboratory Animal Centre, Wenzhou Medical University批准编号(ID Number)：申请单位(Name of organization)：申请人学历 (Education of applicant)：技术职称 (Professional title)：实验名称(Experiment title)：项目来源(Project sources)：实验目的(Aim
2、 of experiment)：实验动物使用许可证号(Number of the using of Laboratory Animal)：动物来源(Source of animal)：品种品系(Species or strain)： 等级(Grade)： 规格(Specifications)：数量(Number)： 只( 只； 只)申请日期(Application date)： 年 月 日拟 进 动 物 情 况进驻日期(Entering date)：年 月 日结束日期(Ending date)： 年 月 日实验要点，包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等： (Outline of
3、experiments, experimental methods, observational index, executing animal method, et. al)：申请人签名 (Signature of applicant)： 联系电话 (Telephone)：申请申请 人填人填 写的写的 相关相关 信息信息(Relatedinformationfilledbyapplicant)项目负责人签名(Signature of Project director)： 联系电话 (Telephone)：声明声明(Statement)：我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与
4、检查，如违反规定，自愿我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿 接受处罚。接受处罚。 (I will conscientiously abide by the ethical principles of animal welfare, accept the supervision and inspection of the committee at any time, and voluntarily accept the punishment if any infringement.)项目负责人签名(Signature of Project directo
5、r)：项目执行人签章(Signature of Project implementation)：审查审查依据依据(Inspection contents)1. 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验?(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulation, cell cultivation or using the low-grade animal instead of th
6、e high-grade animal?)2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量?(Are the qualification of applicant，species or strain, grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?)3. 能否通过改进实验方
7、法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物?(Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method, adjusting observational index, executing animal method?) 审查结果审查结果(是否同 意申请 人的实 验方案)(Results ofinspection)实验动物管理和伦理委员会意见(Attitude of the Animal Management and Ethics Committee
8、)：同意 (Agree)不同意 (Disagree)修改后同意（Agree after revised）伦理委员会主任委员签名(Signature of Ethics Committee Director)：温州医科大学实验动物伦理委员会 温州医科大学实验动物中心 （代章）(Laboratory Animal Ethics Committee of Wenzhou Medical University & Laboratory Animal Centre of Wenzhou Medical University) (Stamp) 年 月 日填表说明：填表说明：1、全部填写完后，正反双面打印，
9、如果表格变成 3 页，调整一下。2、所填内容需要中英文对照3、实验动物使用许可证号填写如下：SYXK（浙）2010-0150 适用于大鼠、小鼠、裸鼠等屏障实验室动物SYXK（浙）2014-0006 实用于兔子、豚鼠、狗等普通级实验室动物4、申请人填写为硕士研究生等经办人，项目负责人填写为导师、课题经费负责人等，联系电话填手机全号与短号。5、动物数量一定要填写，要严格控制数量，尽可能减少动物使用量或用没有知觉的动物材料代替。5、填写完毕后，将纸质版的伦理审查表送至茶山校区求真楼 B201实验动物中心办公室；并将电子版的伦理审查表以“姓名+伦理审查表”作为文件名发送至 6、实验动物中心收集伦理审查表后，将定期交于温州医科大学实验动物伦理委员会集中审查（一般每年 2 次） ，通过后，给予批准编号。7、伦理审查表，要求在实验过程中要善待动物，饲养、操作规范，采用安乐死处死，不能直接断头、颈椎脱臼等残忍方式处死动物，必须麻醉，尸体打包，统一焚烧处理，否则难以通过审查。8、具体可以参照伦理审查表范例
